EFEITOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS

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EFEITOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS
ADULTO: REVISÃO DE LITERATURA
Ivana Maria Vieira Chaves1
RESUMO
O paciente crítico é aquele que apresenta instabilidade de um ou mais órgãos vitais e
condições clínicas mais graves. Muitos deles estão na UTI- Unidade de Terapia
Intensiva, pois Lá, se tem um maior suporte para estes pacientes. Por estarem muito
tempo acamados e sob ventilação mecânica apresentam atrofia muscular
funcionalidade diminuída entre outras, repercutindo assim, na sua condição de alta na
UTI. Para prevenir e diminuir estes efeitos, a mobilização precoce é utilizada
atualmente. OBJETIVO: Descrever os efeitos da mobilização precoce e quando deve
iniciá-lo. METODOLOGIA: Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica do
tipo descritivo, realizada na Atualiza Curso. Foram coletados artigos com base de
dados MEDLINE, SCIELO, LILACS, com período de publicação de 2007 á 2014.
Coletou-se 24 artigos nas quais oito foram excluídos por correlacionar a UTI com
outros temas e também a pesquisa ser realizada em crianças, e 16 incluídos, dos quais
11 portugueses, quatro ingleses um espanhol que abordem os efeitos da mobilização
precoce em pacientes críticos adultos. RESULTADO: Foram obtidos 24 artigos dos
quais oito foram excluídos e 16 incluídos por abordarem os efeitos da mobilização
precoce em pacientes críticos adultos, com ano de publicação de 2007 á 2012 nas
línguas português, inglês e espanhol. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Conclui-se que
a mobilização precoce têm repercussões positivas no paciente crítico, pois reduz e
previne atrofias musculares, contratura articular, úlceras de decúbito, melhora a
função cardiorrespiratória, menor tempo na ventilação mecânica e alta mais rápida da
UTI, contribuindo assim, para um melhor desempenho funcional e maior
independência. É importante também que o programa de mobilização precoce deve
ser iniciado o mais cedo possível, contudo, a depender do estado hemodinâmico
destes pacientes, deve-se analisar se a mobilização será benéfica ou não ao paciente.
PALAVRAS CHAVES: Mobilização precoce, pacientes críticos.
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1 Bacharel em Fisioterapia. E-mail; [email protected]
Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requesito parcial para obtenção do título de especialista
em Fisioterapia em UTI adulto, sob orientação do professor Ântonio Max. Salvador, 2014.
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1 INTRODUÇÃO
O paciente é critico quando apresenta instabilidade de um ou mais órgãos vitais, possa
ter alteração hemodinâmica, condição clínica grave ou necessidade de atenção mais
frequentes e rigoroso, associados ás terapias de maior complexidade invasiva ou não
(FERNANDES; TORRES, 2008). A UTI (Unidade de Terapia Intensiva) é o local de
maior suporte para estes pacientes, pois tem recursos humanos qualificados e
científicos tecnológicos avançados (AMEIDA NETO et al, 2012). Contudo, é ao
mesmo tempo um ambiente hospitalar mais agressivo, tenso e traumatizante. Por que
lá se realiza procedimentos invasivos ou não, que são agressivos para os pacientes,
por estarem num estado crítico, também existem fatores psicológicas tais como: falta
de condição desfavorável ao sono, intervenções terapêuticas frequentes, isolamento
no leito por período prolongado e medo do agravamento da doença e da morte. Estes
fatores favorecem a complicações como atrofias musculares e úlceras de pressão
(FERNANDES; TORRES, 2008).
Os pacientes críticos que estão sob a ventilação mecânica são os que mais apresentam
imobilismo, pois mesmo pode levar ao aumento do tempo de internação hospitalar,
fraqueza muscular respiratória e periférica, repercutindo nas funções e qualidade de
vida do mesmo (FELICIANO et al, 2012). Portanto, de uns tempos para cá, tem se
preocupado com o estado em que o paciente recebe alta da UTI em relação a sequelas
funcionais, logo, implantou se a mobilização precoce (CARVALHO et al, 2013). A
mobilização precoce diminui a morbidade e mortalidade, assim como, os efeitos
adversos no cérebro, pele, musculatura periférica e pulmonar e o sistema
cardiovascular, também os efeitos da imobilidade-delírium, atrofia muscular,
descondionamento físico, atelectasia, pneumonia, hipotensão ortostática e trombose
venosa profunda (ZOMORODI, TOPLEY, MAIREMCANAW, 2012). Estes
benefícios são obtidos por meio de exercícios como mobilização passiva, ativoassistido, sentar na borda da cama, ortostatismo, treino de transferência para cadeira e
deambulação (CARVALHO et al, 2013).
Justifica-se o estudo, devido à mobilização precoce ser muito discutido na equipe
saúde em relação á sua efetividade e ao seu início. Logo o presente estudo tem por
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objetivo descrever os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos e quando
deve iniciar o mesmo.
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica do tipo descritivo, realizada na
Atualiza Curso. Foram coletados artigos com base de dados MEDLINE, SCIELO,
LILACS, com período de publicação de 2007 á 2014. Coletou-se 24 artigos nas quais
oito foram excluídos por correlacionar a UTI com outros temas e também a pesquisa
ser realizada em crianças, e 16 incluídos, dos quais 11 portugueses, quatro ingleses e
um espanhol que abordem os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos
adultos.
Foram obtidos 24 artigos dos quais seis foram excluídos e 16 incluídos por abordarem
os efeitos da mobilização precoce em pacientes críticos adultos, com ano de
publicação de 2007 á 2012 nas línguas português, inglês e espanhol.
Todos os estudos analisados concordaram que a mobilização precoce deve ser
iniciada logo a pós a estabilização hemodinâmica do paciente crítico, ter segurança na
sua aplicabilidade e cuidados com os fatores limitantes como, por exemplo, os
acessos. Observou também que a mobilização precoce reduz o tempo de internação na
UTI, melhora a funcionalidade, previne e minimiza trombose venosa profunda,
contraturas, deformidades repercutindo numa melhor qualidade de vida.
Um estudo mostra aumento da frequência respiratória, cardíaca e da escala de Borg. E
também os pacientes mostraram- se gostar da atividade física, porém alguns relataram
desconforto.
Outra pesquisa mostra que não houve alteração neurológica, porém, teve aumento da
frequência respiratória e uma diminuição e aumento posterior da VE, a cirtometria
abdominal e a pressão expiratória máxima aumentaram. Em relação à pressão
inspiratória máxima e a capacidade vital observou-se aumento, já o volume corrente
aumentou ao longo do tempo. A pressão arterial média uma discreta alteração e a
frequência cardíaca elevaram-se ao longo do tempo.
Já em outro estudo relata que a mobilização passiva de membros inferiores e de
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membros superiores provocou aumentos da frequência cardíaca, do duplo produto e
do consumo ou captação de oxigênio pelo miocárdio. Entretanto a pressão arterial
média não apresentou diferença significativa.
Para os valores de pressão inspiratória máxima e do Medical Research Council, foram
encontrados ganhos significativo no grupo mobilização precoce. Entretanto, a pressão
expiratória máxima e o tempo de ventilação mecânica (dias), tempo de internamento
na unidade de terapia intensiva (dias), e tempo de internamento hospitalar (dias) não
apresentaram significância estatística.
Num estudo, foi mostrado que o grupo intervenção (n=4) apresentou menor perda da
funcionalidade após a alta da UTI, com déficit de 19%, tendo recuperado até a alta
hospitalar 97% da medida pré-hospitalização, enquanto o grupo controle (n=5)
apresentou maior perda na UTI com 47,6%, e tendo alta hospitalar com apenas 72%
do seu índice basal.
A maior ocorrência de UP foi do sexo masculino, a hipótese diagnóstica
predominante foram as doenças respiratórias (42,3%), 60,0% apresentaram de 1 a 2
UPs após sete dias e as localizações mais frequentes foram as regiões sacral (40,0%) e
calcânea (36,0%). Foram diagnosticadas 25 UPs, com incidência de 50,0%, e
verificou-se associação de 17,3% entre os fatores de risco intrínsecos, extrínsecos e
condições predisponentes (p=0,0384).
Em um dado estudo, pacientes do protocolo de mobilização ficaram um tempo mais
curto na UTI do que aqueles que não entraram no protocolo de mobilização, porém
sem diferença significativa. Pudemos observar também um ganho significativo da
força muscular inspiratória apenas no grupo mobilização. Em relação à capacidade
funcional, cerca de 50% dos pacientes do grupo de mobilização precoce alcançaram o
nível funcional 5 na alta da UTI.
Um estudo considera que a retirada ou não do leito, não foi observada diferença entre
os grupos quanto ao tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.
Observou-se que os pacientes que foram retirados do leito possuíam menor gravidade
clínica. A taxa de mortalidade foi de 29,7%, sendo que o grupo que não foi retirado
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do leito apresentou maior mortalidade real e prevista.
A medida de independência funcional observou-se melhora da independência
funcional, exceto para a variável que dizia respeito a controle de esfíncteres. Não
houve significância estatística ao se comparar em gênero, idade, diagnóstico clínico,
tempo de internação na unidade de terapia intensiva, tempo de ventilação mecânica e
a presença de sepse nesse período.
2 DESENVOLVIMENTO
A mobilização precoce utiliza-se de exercícios que visam à mobilidade, com o
objetivo de prevenir e minimizar os efeitos deletérios do uso ventilação mecânicos em
longo prazo.
Efeitos estes TVP,
contratura muscular, hipotrofia, deformidade, melhora
hemodinâmica, repercutindo assim, na sua funcionalidade e qualidade de vida nos
pacientes críticos. Lembrando-se que o mesmo deve ser iniciado após a estabilização
hemodinâmica do paciente.
O cicloergômetro é um aparelho estacionário, que faz rotações cíclicas, ele pode é
usado como coadjuvante nas atividades de mobilização precoce em exercícios
passivos, ativos e resistidos em pacientes ambulatórias e críticos.
Pires-neto et al. (2013), realizou um trabalho nas Unidades de Terapia Intensiva
Respiratória ou de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), com 38 pacientes,Utilizou-se
os seguintes parâmetros: FC, PAS, PAM, SpO2, FR e Borg. O mesmo analisou as
alterações cardiorrespiratórias de pacientes durante o exercício ativo com um
cicloergômetro e verificar a aceitação deles para realizar esta atividade. Ele observou
que após cinco minutos de exercício com cicloergômetro, houve aumento na FC 92,495,5 bpm, PAS 119,4-120 mmHg, PAM 84-88mmHg, FR 19-23irp e na escala de
Borg 1,3-2,8, contudo não houve alteração na SpO2 95-95. Apesar do aparelho ter
sido bem aceito pelos pacientes também apresentou desconforto, pois eles relataram
dores nas costas, dores nas pernas, dispnéia, sensação de fadiga, tontura e desconforto
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devido ao aparelho ser pequeno.
O ortostatismo é um recurso terapêutico que pode ser de forma passiva ou ativa,
principalmente em pacientes críticos com a finalidade do controle autonômico do
sistema cardiovascular, melhora da oxigenação, aumento da ventilação, melhora do
estado de alerta, estimular o vestibular, facilitar a resposta antigravitacional, prevenir
contraturas articulares e úlceras de pressão.
No estudo realizado na UTI- adulto HC-UNICAMP, com 15 pacientes ventilados
mecanicamente por mais de sete dias e traqueotomizados, procurou-se analisar o nível
de consciência, efeitos pulmonares e hemodinâmicos em pacientes intensivos durante
a posição ortostática. Foi avaliado os parâmetros nível de consciência e grau de alerta,
cirtometriatóraco-abdominal, capacidade vital (CV), volume corrente, volume minuto,
força muscular respiratória, FR, PAM, FC, PImáx e PEmáx ( SIBINELLI et al, 2012).
Em relação ao nível neurológico e ao estado de alerta os pacientes não apresentaram
alterações estatisticamente significantes, na FR houve diminuição no ângulo de 30
graus e aumento em 50 graus, a cirtometria torácica apresentou aumento à primeira
inclinação, seguida de diminuição em 50°, entretanto nenhuma das alterações foi
estatisticamente significante, na cirtometria abdominal foi observado aumento gradual
da circunferência abdominal sem relevância estatística, Na análise da PImáx foi
observado um aumento gradual da força inspiratória estatisticamente significante, A
PEmáx comportou-se de forma similar à PImáx, no entanto o aumento observado não
foi estatisticamente significante. A CV apresentou aumento estatisticamente
significativo durante a manobra, PAM apresentou tendência a aumento, ao se analisar
a FC foi observado aumento gradual (SIBINELLI et al, 2012).
Luke ET al., (2010), realizou um estudo em 112 hospitais (públicos e privados), com
o objetivo de investigar a frequência do uso da prancha ortostática e os motivos
clínicos ou fisiológicos para o uso as PO. Foi observado que os principais motivos
que os profissionais de saúde utilizam a prancha ortostática são: melhora da
hemodinâmica e evolução dos pacientes internados, estimulação sensorial reduz ou
evita os efeitos deletérios do imobilismo e melhora da hemodinâmica, melhora do
esquema corporal, funções fisiológicas, capacidade respiratória e hemodinâmica,
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auxilia na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica e descarga de
peso, facilidade na posição ortostática e previne úlceras de pressão. Quanto ao
posicionamento utilizado pelos profissionais foram: decúbito lateral 13, posição prona
6 , sedestração à beira do leito 12, ortostatismo sem uso de dispositivo 5, ortostatismo
assistido (prancha) 1.
O estresse mecânico causado pelo movimento de membros repercutiu nas respostas
hemodinâmicas (frequência cardíaca FC, pressão arterial PA, e consumo de oxigênio
pelo miocárdio (mVO2 )).
Segundo Freitas et al. (2012), num estudo feito em 13 pacientes internados na terapia
intensiva, sedados e sob ventilação mecânica, para avaliar as resposta hemodinâmicas
agudas da mobilização passiva. Foi observado um aumento maior da FC em MMSS,
aumento da PAM tanto em MMII e MMSS, aumento no duplo produto e aumento do
consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Dantas et al. (2012), analisando o efeito da mobilização precoce com ponto de vista
diferente da pesquisa anterior. Foi aplicado um protocolo de mobilização em 59
pacientes, com o intuído de avaliar o efeito do protocolo de mobilização precoce na
musculatura periférica e respiratória. Verificou-se um aumento considerado da PImax
no grupo de mobilização precoce em relação ao grupo aleatório e a força muscular
periférica houve uma melhora significativa no grupo de mobilização precoce.
Concordando com os autores anteriores, Zomordi, Topley, Mairemcanaw (2012),
afirmam que a mobilização precoce tem diminuído a mortalidade e morbidade, assim
como, os efeitos adversos da inatividade profunda no cérebro, pele, músculo,
pulmonar e sistema cardiovascular. Delírio, úlceras de decúbito, atrofia muscular e
descondicionamento podem ocorrer no paciente com imobilidade e como resultado,
atelectasias, pneumonia associada à ventilação mecânica, hipotensão ortostática e
trombose venosa profunda. Nos pacientes críticos que estão restritos ao leito
apresentam declínio de perda de massa muscular de 1% á 1,5% por dia e 50% em
duas semanas.
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Foi
realizado um
estudo
em
77 pacientes
ventilados
mecanicamente
e
traqueostomizados, para averiguar o estado funcional destes pacientes após a
aplicação do protocolo de reabilitação. Nesta pesquisa além dos exercícios que são
aplicados nos protocolo, ele também dar uma ênfase em relação ao suporte nutricional
do paciente. Pois muitos desses pacientes apresentam uma baixa nutrição calórica,
que pode intervir no desempenho muscular deles (MD et al. 2011). O seguinte estudo
observa a importância da retirada no leito após a descontinuação da VM em pacientes
críticos. E conclui que a gravidade diminui e o número de orbito também diminui nos
pacientes que foram retirados do leito (SOARES ET al., 2010).
Senduran ET al., 2012 observam que ao aplicar o protocolo de mobilização precoce
houve um aumento da FC, FR, porém a saturação de oxigênio não houve alteração, a
pressão sistólica e diastólica diminuiu. Trees, Smith e Hockert (2013), realizaram um
programa de mobilização precoce em uma pacientes de 73 anos de idade, que ficou
três semanas na unidade intensiva, com sequela de fraqueza muscular severa.
Realizou-se mobilização de membros inferiores e uma plataforma hidráulica
assistente para andar e foi observada durante a reabilitação uma melhora no ganho de
força muscular e também mais independência.
No seguinte estudo procurou-se avaliar a independência funcional de 44 pacientes
após alta de unidade intensiva, a intervenção da fisioterapia foi de higiene brônquica,
expansão pulmonar, cinesioterapia ativa e passiva de MMSS e MMII. Avaliando-se o
variável auto-cuidado, mobilidade, locomoção e cognição social houve melhora,
porém no controle do esfíncter e comunicação não teve uma alteração significativa.
Concordando com os estudos anteriores a eficácia da mobilização precoce (CURZE;
FORGIARINI JUNIOR; RIEDER, 2013).
Cherry-Segura et al. (2013) aplicou um protocolo de mobilização precoce e sedes
tração progressivo em 27 pacientes na UTI e que fazem uso de ventilação mecânica.
Evidenciou-se que a FC, FR e PA, houve um aumento ao final do exercício, saturação
de oxigênio não houve alteração significativa, na variável tempo de ventilação
mecânica mostra-se uma redução do tempo. Este estudo confirma que os autores
citados inicialmente, pois a mobilização precoce além de ter efeito músculo
esquelético também há uma resposta na hemodinâmica do paciente. Ele também
mostra que a mobilização precoce deve ser realizada após a estabilização cardio-
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respiratória e neurológica do paciente.
3 CONSIDERAÇÃO FINAL
Com base nos artigos analisados, conclui-se que a mobilização precoce tem
repercussões positiva no paciente crítico, pois reduz e previne atrofias musculares,
contratura articular, úlceras de decúbito, melhora a função cardiorrespiratória, menor
tempo na ventilação mecânica e alta mais rápida da UTI, contribuindo assim, para um
melhor desempenho funcional e maior independência. É importante também que o
programa de mobilização precoce deve ser iniciado o mais cedo possível, contudo, a
depender do estado hemodinâmico destes pacientes, deve-se analisar se a mobilização
será benéfica ou não ao paciente.
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EFFECTS OF THE EARLY MOBILIZATION IN PATIENT CRTICAL
ADULT: LITERATURE REVIEW
ABSTRACT
The critical patient is that have instability of one or more organs lifeblood end
condition medical most dour. The most of patient are in UCI- Unit Care Intensive,
because, there is more support for this patient. Because, if they are being laiding up
and under mechanics ventilation, have atrophy muscle, functionality diminished
between others, reverberating so, in yours conditions of discharge in UCI. To prevent
and reduce this eficaz, the early mobization has being used at present.OBJECTIVE:
Describe the effects of earl mobilization and when have to begin. METHODS: This
study is a bibliography review kind of describe, realized in Atualiza Curso. Were
collected articles with dice base MEDLINE, SCIELO, LILACS, with period of
publication 2007 to 2014. Was collected 24 articules, that 6 was excludes because the
articles relate the UCI with another theme and too the research to be realized with
children, and 16 included, that 13 in Portuguese, 2 English and 1 Spanish that talk
about the effects of early mobilization in patient critic adult. RESULTS: Was got 24
articles that 6 was excludes and 15 included through talk about the effects of Earl
mobilization in patient critic adult, with year of publication 2007 at 2014 in the
language Portuguese, English and Spanish. ENDING CONSIDERATION: Is
concluded that earl mobilization have reverberate positive for critical patient, reduce
and prevent atrophy muscle, contracting articulation, decubitus ulcer, improvement of
function cardio respiratory, less time in the mechanic ventilation and discharge most
fast in the UCI and improvement independence. Is important that program early
mobilization have to start early, however, to depend of the estate hemodynamic this
patient, have to think if the mobilization Will be beneficial or not for patient.
WORD KEYS: Early mobilization, critical patient
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