Mielograma - Centro de hematologia de São Paulo
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Mielograma : avaliação & valores de referência Lígia Niero-Melo Hematologia - Departamento de Clínica Médica Faculdade Medicina Botucatu - UNESP [email protected] UNESP Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac valores de referência esternal ilíaca técnica de coleta celularidade MO hemodiluição patologia de base citologia histologia idade & sexo Avaliação Global de MO Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Considerações Gerais: 1. vida extra-uterina : hematopoese intra-óssea 2. osso: compacto e trabecular 3. medula óssea (MO): “favo-de-mel” de osso trabecular, com tecido hematopoético nos interstícios 4. MO: vermelha ( tecido hematopoético) & amarela ( adipócitos) 5. distribuição idade-dependente, contração centrípeta com a idade 6. adulto: crânio, vértebras, costelas, clavículas, esterno, ilíacos ( ½ proximal de úmeros & fêmures) Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac medula óssea = osso trabecular + tecido hematopoético entre as trabéculas Mielograma: valores de referência sítios de hemopoese celularidade 100 saco vitelínico 80 vértebras MO fígado 60 esterno 40 20 costelas baço meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 fetais fêmur & tíbia anos 10 20 30 40 50 60 70 80 nascimento lígia = unesp + hac Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Componentes & Celularidade : aspiração / trepanação idade ≤9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70 trabécula µm osteóide µm osteoclastos osteoblastos por osteócitos mm3 mastócitos plasmócitos megaK.ócitos 172 7 3,1 3,6 24 0,4 19 20 222 5,2 1,2 4 2 0,7 32 16 195 3,4 0,7 1,7 17 2,1 30 15 173 2 1 1,5 20 2,2 31 14 179 4 0,8 0,7 18 2,2 29 15 177 1,9 1 1,7 16 2,2 33 14 173 2,3 2,1 1,6 18 2,6 34 13 171 3 1,3 1,1 13 3,9 30 10 osso % 20 25 24 22 21 20 17 13 adipócitos% 12 17 19 26 28 30 31 44 hematoP % 78 72 70 62 61 59 58 45 % celularidade % celularidade Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac 100 80 60 crista ilíaca em autópsia 40 esterno 20 crista ilíaca normal & descalcificada 10 20 30 40 50 60 70 80 idade / anos Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : parênquima eritroblastos • fases de maturação ⇔ síntese de Hb • 5 “gerações” de eritroblastos normais • associados a 1 macrófago ( ilhota eritroblástica) • 5-8% / dia são destruídos ( controle de qualidade) • residem em área central no EIT, região peri-sinusoidal • MO em repovoamento ≠ mielodisplasia • citoquímica/ IHQ para ≠ precursores eritróides imaturos • 5 achados para se distinguir eritroblastos 1. 2. 3. 4. 5. ocorrem em ilhotas são aderidos uns aos outros núcleos redondos cromatina condensada em formas maduras citoplasma “encolhe” na fixação ( halo branco) Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : parênquima granulócitos • 4 gerações de granulócitos nas fases de maturação • MB, PMC, MC, MMC, bastonetes e segmentados • divisão celular até MC ( MMC se não divide mais) • MC e MMC eosinófilos são reconhecíveis • MB ocorrem em áreas paratrabeculares e peri-arteriolares • maturação “caminha” até área central, peri-sinusoidal • MB são redondos ou ovais, citoplasma escasso, nucléolos ⊕ • granulação reconhecível ao HE / citoQ/ IHQ • ficam em “grupos” , reconhecíveis pelo contexto Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : parênquima monócitos • monoblastos, pro-monócitos, monócitos • raros na MO • células grandes, claras, núcleos pleomórficos • cromatina “lavada” Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : parênquima megacariócitos • megacarioblastos e megacariócitos ( com ≠ níveis de ploidia) • nl: variam de 4n - 32n, com formas 16n dominantes • 3 graus ≠ de maturação citoplasmática ( granulosidade ) • grau I ( 4n) : citoplasma forte/e basofílico, alta RNC, sem grânulos • grau II ( 16n) : menor RNC, citoplasma menos basofílico, algumas granulações azurófilas • grau III ( 32n) : citoplasma grande e fraca/e basofílico ( róseo), abundante granulação azurófila, margem citoplasmática agranular, produzem plaquetas e não sintetisam DNA • sempre avaliar quantidade & morfologia • avaliar: espículas & periferia do esfregaço ; clusters; emperipolese Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : parênquima megacariócitos • são as maiores células na MO • ocorrem ao redor de sinusóides ( área central), longe das trabéculas • sempre isolados uns dos outros ( “cavaleiro solitário”) • NUNCA agrupados em mais de 2 células • megaK em área paratrabecular ⇒ hematopoese ANORMAL • plaquetopoese: protrusão do citoplasma através das cels endoteliais • avaliar: núcleos desnudos ; clusters; localização; tamanho; ploidia Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : estroma linfócitos cels maduras : predomínio de cels T – CD8 cels imaturas : predomínio de cels B infância : 1/3 das cels da MO adultos: 15-25% das cels nucleadas ( hemodiluição !!!!) crianças: hematogônias ( precursores B) distribuição esparsa ou em pequenos agregados em geral 6 cels T : 1 cel B ao redor de arteríolas, no centro dos cordões medulares agregados linfóides com macrófagos & vaso sanguíneo central retículo pericapilar Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Citologia & Histologia : estroma plasmócitos raros na MO normal ( ≅ 1% das cels nucleadas) em crianças < 1% isolados ou ao redor de capilares & CRA distribuição esparsa ou associados a macrófagos ao redor de capilares miscelânea estromal macrófagos/ mastócitos/ adipócitos/ osteoclastos & osteoblastos são raros em MO normal, não influenciando a contagem celular Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac artéria periostal capilares periostais córtex seios venosos ramos radiais nichos hemoP sinusóide central artéria nutrícia veia emissária Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Composição do tecido medular : citologia 1. composição celular da MO depende do volume aspirado 2. quanto maior o volume aspirado, mais sangue sinusoidal é sugado 3. maior diluição ⇑ % de neutrófilos maduros & linfócitos ⇓ % precursores granulocíticos & eritróides 4. exemplo = se volume aspirado esternal passa de 0,5 a 4,5 ml: ⇓ em 1/6 a [ cels nucleadas] ⇓ de 55% a 30% de MB - MMC ⇑ 2xx neutrófilos maduros 5. ideal: contagem celular em mielograma com as primeiras 2 gotas de MO aspirada na 1ª seringa 6. usar uma 2ª seringa para aspiração de MO para outros exames 7. contagem celular em trilhas próximas das espículas lígia = unesp + hac Contagem diferencial de MO criança % adulto % RGE 2,9 2,5 eritroblastos total 23,1 21,5 # 0,6 2,0 12,4 6,5 # 0,5 – 1,6 1,8 – 12,2 6,5 – 19,9 proeritroblastos basofílicos policromáticos ortocromáticos granulócitos total MB PMC MC MMC bast segm linfócitos monócitos eosinófilos basófilos plasmócitos 0,5 1,7 18,2 2,7 57, 1 1,2 1,4 18,3 23,3 # 12,9 16,0 # 3,6 0,06 0,4 Mauer, 1969 56,0 1,0 3,4 11,9 18,0 11,0 10,7 15,8 1,8 3,2 < 0,1 1,8 Jandl, 1987 3,5 2,0 2,8 22,8 23 28,1 # 2,8 20,0 # 0,75 – 1,9 # 12,0 – 24,3 8,7 – 27,3 2,6 – 13,9 6,4 – 28,9 6,8 – 25,0 0,5 – 2,9 0,2 – 2,3 0,05 – 0,65 0,1 – 2,0 4 28,1 ♂ 19 22,5 ♀ 47 22,5 13 37 35 11,0 2,5 1,9 16 2 4 1,4 7,8 7,6 4,1 32,1 ♂ 37,4 ♀ 13,1 1,3 3,5 0,1 0 0,1 0,9 1 Wickramasinghe, 2003 Trimoreau, 1997 Ottolander, 1996 0,6 Bain, 1996 Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac Os 10 mandamentos da interpretação de aspirado & biópsia de MO 1. idade & sexo do paciente 2. dados do hemograma 3. exame da lâmina do hemograma 4. exame conjunto entre hematologista & patologista 5. trocar “figurinhas” com outros hematologistas 6. controlar a “ansiedade” em fechar diagnóstico rapidamente 7. examinar várias lâminas de mielograma ( procura ativa ) 8. SEMPRE examinar as lâminas em pequeno aumento 9. em aumento médio : ver a “maioria” das alterações e distribuição 10. em imersão : só após cumprir ítens 8 & 9 criteriosos Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú lígia = unesp + hac Profª Drª Ligia Niero-Melo – Hematologia UNESP- Botucatu & HAC – Jaú – niero@ fmb.unesp.br Nome________idade:___________ data_____/____/ ____ Hipótese DiaG:___________________________________ Material obtido por punção_____ e imprint de BMO ilíaca apresenta-se ___para idade / local de avaliação . RGE =_ : _ SE: _____ plasia absoluta e ______celularidade relativa. ____nº de mitoses. Maturação__________________________ Normoeritroblastose_______________________________________________________________ Transformação microeritroblástica____________________________________________________ Transformação megalo_____________________________________________________________ _______hot spots._________ilhotas eritroblásticas. Diseritropoiese______ Eritrofagocitose________________________. Esfregaço:________________________________________________________________________________________ SG: ______plasia absoluta e _________celularidade relativa. ____nº de mitoses. aturação________________________ Disgranulocitopoiese_____________________________. Granulocitofagocitose_________Tempka-Braun____________ Formas blásticas: ______( %). Eosinofilia__________( jovens e maduros). Basófilos_____ . Polilobocitose ____________ SMeg: ________plasia. Maturação_____________________________________________________________________ Plaquetogênese____________________________________________________________________________________ SIEstr.___________infiltrado histiocitário, ___________, em _____________atividade ________fagocítica:____________ _______________________infiltrado plasmocitário, ______________________________________________________ ______________________ infiltrado linfocitário, _________________________________________________________ CitoQ ____________________________________________________ Caso Novo [ ] ou última MO [ ___/___/_____] Conclusões: 1) ____________________________________________________________________________________ lígia Laudo de Medula Óssea – Botucatu & Ja ú = unesp + hac Material obtido por aspiração trepanação citologia mielograma imprint histologia AMO BMO 2 citologias 2 histologias ( inclusão do coágulo) 2 procedimentos Amostragem representativa para : • idade • condição clínica • sítio amostrado ( esternal, ilíaco, tibial, etc) Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú lígia = unesp + hac 1. avaliar celularidade global ( trilhas & espículas) 2. avaliar celularidade dos 3 setores parenquimatosos 3. contar RGE e já observar tamanho, maturação e dispoese 4. descrever SE segundo o roteiro 5. descrever SG segundo o roteiro 6. descrever SMeg segundo o roteiro 7. descrever linhagem histiocítico-macrofágica 8. descrever linhagem plasmocitária 9. descrever linhagem linfocitária 10. concluir pela “ Impressão Diagnóstica” descritiva então, quando contar células? Laudo de Mielograma – Botucatu & Jaú lígia = unesp + hac 1. contagem mínima de 200 – 500 células para RGE 2. contagem de mieloblastos em relação à celularidade TOTAL 3. contagem de mieloblastos em relação à linhagem granulocítica 4. contagem de linfócitos em relação à celularidade global 5. contagem de linfócitos atípicos / blastos / plymphs, em relação à população linfóide TOTAL 6. contagem de plasmócitos em relação à celularidade global 7. contagem de plasmócitos atípicos / plasmoblastos, em relação à população plasmocitária TOTAL 8. observar o contexto: idade + sexo + hemograma + indicação da avaliação da MO + patologia de base + integração de todos estes dados olhar com “olhos livres” porque Mielograma: valores de referência lígia = unesp + hac 1. não há estudos de valores de referência em grandes séries de pessoas saudáveis 2. avaliação de MO é método invasivo 3. colhemos MO de doentes 4. mesmo em patologias que não envolvam diretamente a MO, há que se considerar achados de MO reativa 5. curva de normalidade é uma curva de distribuição gaussiana 6. o que define um evento biológico é a diversidade ( ≠ de evento matemático) 7. valores de referência são balisadores da análise 8. auditar critérios de boa prática em morfologia 9. criar, na equipe, o hábito de reciclagem 10. usar valores de referência com critério & senso crítico Lígia = Unesp & HAC Cito-Histo MO B2199/01-IOF • MO pós QT / RxT • francamente hipoplásica • apenas blocos estromais • sem céls parenquimatosas • ≠ de material insuficiente P182 Lígia = Unesp & HAC Cito-Histo MO • aplasia MO ( “Anemia Aplástica”-AA ) • excesso de adipócitos para idade / local • falsa celularidade : estroma & eritroblastos • cels em apoptose & sombras celulares • sem dispoese ***** Ligia=HAC+Unesp B253 GYC [ C215 ] B2624/03-GLP niero @ fmb. unesp. br
