Tratamento do Paciente Imunodeprimido (Câncer de Pulmão) com Infecção Pulmonar Decorrente de Quimioterapia e Outras Causas. Infecções pulmonares são um problema sério e freqüente em paciente com neoplasia que recebe quimioterapia. As pneumonias ocorrem no sítio do câncer, em parte devido a defeitos imunológicos presentes e secundárias a fatores predisponentes comuns nesses pacientes, tais como, uma propensão a aspiração devido metástases em sistema nervoso central, uso de medicação com narcótico, distúrbio de deglutição. Eles podem ter dificuldade na eliminação de secreção devido a doença endobrônquica ou podem estar debilitados pelo estado nutricional ruim. (1) O perigo de uma infecção nos pacientes com neoplasia que recebem quimioterapia, pode ser abordado avaliando os fatores de risco: a) Tipo de câncer, gravidade, duração dos defeitos imunológicos presentes devido a doença subjacente, incluindo a presença ou ausência de neutropenia, defeitos de imunidade humoral, defeitos de linfócitos T. b) Exposição , passado de infecção, como, tuberculose, fungo endêmico, toxoplasmose, estrongilóides, que podem reativar. c) Tratamento imunossupressivo, incluindo dose e duração dos corticoesteróides, tipo de quimioterapia. d) Agentes profiláticos usados para prevenir infecção (tabela 1) O tempo e curso de desenvolvimento da pneumonia e o padrão radiográfico podem prover dados para estreitar o diagnóstico diferencial. A apresentação aguda com infiltrados que se desenvolvem em 24 horas favorece infecção bacteriana, hemorragia alveolar ou sobrecarga de líquidos. A apresentação subaguda com infiltrado e sintomas que se desenvolvem após alguns dias é mais característico de pneumonia por Pneumocistis carinii, citomegalovirus, ou infecção fúngica. Um curso crônico é, comumente visto, com micobactéria, fungo endêmico, toxicidade por droga.(tabela 2) Os padrões radiográficos mais comuns são classificados como difuso, focal ou nodular e cada um é caracteristicamente associado com infecção específica (tabela 3). Neutropenia Ocorre em pacientes com câncer de pulmão secundária ao uso de quimioterapia intensiva. Quando a contagem de neutrófilos está abaixo de 1000 células/mm3, e, particularmente, quando está menor que 500 células/mm3, a infecção bacteriana, incluindo sepsis e pneumonia, ocorrem espontaneamente secundária à flora endógena. A duração da neutropenia é significante, com mínimo risco de infecção se a contagem é baixa por somente alguns dias. Após 10 dias de neutropenia, o risco de infecção bacteriana é alto (2). Após 3 semanas, a infecção por fungo oportunista, normalmente devido a Aspergillus sp, dramaticamente, aumenta a freqüência(3). Bactéria piogênica e infecção fúngica oportunista invasiva contribuem para a maioria das infecções pulmonares em pacientes neutropênicos. Durante epidemias de inverno, infecção comunitária viral, tais como, vírus sincicial respiratório, podem ocorrer. As outras causas de infiltrado pulmonar são normalmente, processos não infecciosos, tais como, sobrecarga de líquidos, hemorragia pulmonar e reação a produtos do sangue. Os sinais e sintomas normais em pneumonia podem estar ausentes no paciente neutropênico. Febre está presente, tipicamente, mas tosse ocorre somente em 70% dos casos e escarro purulento em 8% (4). O exame físico pode ser normal. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado basilar bilateral ou consolidação focal. (4,5). Os organismos que causam pneumonia mais comumente são os bacilos Gram-negativos, particularmente, Klebsiella sp, Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa. Infecções por esses organismos permanecem de risco de vida. Estudos mostram o aumento da incidência de bactérias Gram-positivas, mais freqüentemente as Staphylococcus coagulase negativo, S. aureus, Streptococcus e Enterococcus sp. Os infiltrados localizados em paciente neutropênico febril tem sido caracterizado como precoce, refratário ou tardio (6). Infiltrados precoces são aqueles que se desenvolvem concomitante com a instalação da febre em um paciente granulocitopênico e são tratados com regimes antibióticos empíricos. Infiltrados refratários são aqueles precoces que não são responsivos à terapia antimicrobiana empírica após 72 horas e sugere a possibilidade de causas menos comuns de pneumonia, tais como, bactéria resistente como Legionella sp, Mycoplasma sp, fungos ou outras infecções oportunistas, assim como, a possibilidade de causas não infecciosas. Infiltrados pulmonares tardios são aqueles que se desenvolvem em, ou após 7 dias de terapia antimicrobiana empírica e são normalmente devido a invasão por fungos. Esses infiltrados tardios devem indicar a pronta associação de anfotericina B ao esquema antimicrobiano, se ainda não tiver sido acrescentado. Quando a pneumonia ocorre em um paciente neutropênico, o tratamento empírico é dado, uma amostra de escarro deve ser obtida, previamente, se possível. A combinação de terapia antimicrobiana tradicional consiste de um antibiótico β-lactâmico (cefalosporina de 3° geração ou penicilina de amplo espectro) e aminoglicosídeo. A vancomicina é também acrescentada se há suspeita de S. aureus. Monoterapia com cefalosporina de 3° ou 4° geração ou um carbapenem (imipemem + cilastatina) pode ser usado. Quanto mais tempo o paciente estiver em neutropenia, maior a necessidade de modificação no regime antimicrobiano inicial (6). O uso de fator estimulante de colônia de granulócitos mostrou que diminui o período de neutropenia em pacientes tratados com quimioterapia e reduz a freqüência de febre neutropênica (1) A pneumonia com neutropenia e bacteremia demonstrou ter pior desfecho com taxa de mortalidade de 55%. Os organismos mais comuns são: P. aeruginosa e S. pneumoniae. Pacientes que necessitaram unidade de terapia intensiva tiveram mortalidade de 80% (7) Os preditores de mortalidade para paciente com neutropenia e pneumonia são a presença de comorbidades, infiltrados que apareceram 14 dias após hospitalização, freqüência cardíaca maior que 100 bpm, relação freqüência cardíaca/pressão arterial sistólica >1,2, uréia > 7 mmol/l, infiltrados radiográficos extensos, persistência de neutropenia e falência de remissão completa (8). Deficiência Humoral A hipogamaglobulinemia pode ocorrer em pacientes com mieloma múltiplo, leucemia, linfoma não Hodgkin, deficiências de imunoglobulina adquirida ou congênita. Há risco de infecção bacteriana recorrente. As infecções mais comuns são devido a germes encapsulados, principalmente, S. pneumoniae, H. influenzae. Pneumonia por Mycoplasma e Pneumocystis carinii são ocasionalmente, vistas em paciente com defeito de imunoglobulina. Quando pacientes com defeitos humorais recebem quimioterapia que conduz à neutropenia, eles devem ser tratados como pacientes neutropênicos. Defeitos de Células T A imunidade mediada por células T é vital para a defesa contra vários patógenos, incluindo bactérias(micobactérias, nocardia, legionela), fungos endêmicos, viroses e alguns parasitas. O diagnóstico diferencial de pneumonia é ampliado em pacientes com defeito de célula T, que inclue aqueles com doença de Hodgkin, linfoma, pacientes sob quimioterapia ou altas doses de cortiesteróides. Grupos de Patógenos Infecções bacterianas oportunistas Legionella sp – é um bacilo aeróbio Gram-negativo pequeno, patógeno intracelular facultativo. Os reservatórios para o organismo são aquecedores de água, unidades de ar condicionado, umidificadores, nebulizadores com água contaminada. A infecção é adquirida de aerolização, aspiração ou instilação direta( através de procedimentos trato respiratório ou equipamentos com água contaminada). Mais de 90% das infecções são causadas por Legionella pneumophila, sorotipo 1, é mais comum.Outros tipos mais raros são descritos – L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffi, ou L. longbeache (1) A infecção por legionela tem uma ampla variedade de apresentação clínica. Pode-se apresentar com febre, calafrios, mal estar, tosse seca ou produtiva. As manifestações extrapulmonares são comuns e incluem alterações gastrointestinais, insuficiência renal, doença cardíaca ou pericárdica e alteração do estado mental. No paciente imunocomprometido a apresentação pode ser atípica com febre sem sintomas respiratórios. A radiografia de tórax apresenta infiltrados que são, freqüentemente, unilateral, em lobos inferiores, que podem ser lobar, segmentar, intersticial ou massas com derrame pleural. Cavitação é comum. O diagnóstico pode ser feito pela cultura de escarro ou outra secreção do trato espiratório em meio específico. A cultura de escarro tem 50 a 80% de sensibilidade, necessita vários dias para crescimento e alguns pacientes não tem secreção. O lavado broncoalveolar tem a mesma sensibilidade do escarro. O teste com anticorpo imunofluorescente direto é menos sensível e difícil de interpretar. O teste com antígeno urinário detectou rapidamente antígenos de Legionella pneumophila sorogrupo 1 com sensibilidade de 70% e especificidade de de 100% (9). Os testes sorológicos na fase aguda e de convaslescênça não são úteis em pacientes imunocomprometidos. Se houver derrame pleural deve ser estudado. Tratamento – Azitromicina ou fluoroquinolona respiratória ou claritromicina associada à rifampicina em casos graves. Nocardia sp São bactérias que podem ser encontradas mais comumente em pacientes com deficiência de imunidade celular ou que recebem terapia com esteróides. São bacilos aeróbios Grampositivos que se apresentam como filamentos. A Nocardia asteróides contribui com mais de 80% das infecções pulmonares e presume-se que a infecção ocorra por inalação do organismo do solo e materiais orgânicos em decomposição. Outras espécies como nocardia brasiliensis e Nocardia arial também causam doença, mais raramente (1) A apresentação clínica é de uma pneumonia subaguda ou crônica. Os pacientes, freqüentemente, queixam-se de febre, perda de peso,mal estar geral, tosse produtiva, dispnéia, dor torácica, hemoptise. Alguns são assintomáticos, mesmo com achados radiográficos. Os achados radiográficos são variáveis, os mais comuns são nódulos, massas ou infiltrados localizados são mais comuns. Cavitação também pode ocorrer. A tomografia de tórax pode revelar nódulos não vistos à radiografia de tórax. A positividade da bacterioscopia do escarro e cultura é muito pequena; e, freqüentemente são necessários aspirado com agulha ou broncoscopia para diagnóstico. O isolamento de Nocardia no escarro de imunocomprometido deve ser considerado significante. O tratamento com sulfonamidas permanece como o fundamento da terapia. Sulfixazole em dose de 4 a 12 g/dia; sulfadiazina – 6 a 8 g/dia ou sulfametoxazol-trimetropin – 160mg de trimetropin a 800mg de sulfametoxazol 3-4x/dia, 6 a 12 meses. – pode ocorrer recidivas. Para quem apresenta efeitos colaterais ou resistência “in vitro” às sulfonamidas, antibióticos alternativos são: amicacina, cefuroxima, imipenem-cilastatina, minociclina. Taxas de cura > 80% podem ser obtidas se o tratamento é precoce, antes do envolvimento do sistema nervoso central (10). Rhodococcus equi È um bacilo Gram-positivo, a maioria dos casos se apresenta como pneumonia cavitária crônica, mas pode ocorrer disseminação para trato gastro-intestinal e outros sítios. O diagnóstico pode ser feito com escarro ou broncoscopia. É sensível à eritromicina ou rifampicina. Terapia prolongada ou indefinidda é necessária, ocasionalmente, ressecção cirúrgica. Viroses Grupo Herpes vírus São as mais importantes causas de pneumonia viral em hospedeiro imunocomprometido. Os 6 membros do grupo são: Vírus Herpes simplex tipo 1 e 2 , Citomegalovirus (CMV), vírus varicella – zoster, vírus Epstein-Barr e Herpes vírus humano tipo 6. As infecções ocorrem mais freqüentemente devido à reativação de doença latente. Vírus Herpes simplex – manifestações pulmonares incluem traqueíte, traqueobronquite e pneumonia. A pneumonia pode ser focal, normalmente secundária à aspiração de orofaringe ou pode ter padrão difuso devido à disseminação hematogênica. Pacientes afetados são freqüentemente neutropênicos e tem sinais e sintomas mucocutâneos e infecção. Tratamento – acyclovir- altamente efetivo para tratamento e profilaxia. Alternativas – foscanet, vidarabine Herpes vírus humano tipo 6 e Varicella zoster – são causas raras de pneumonia. Varicella zoster – é causa de pneumonia durante o curso de infecção por varicela primária. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado nodular difuso ou focal. No hospedeiro imunocomprometido a infecção pode ser fulminante e ameaçadora à vida. Tratamento – Acyclovir intravenoso é a droga de escolha (10mg/kg – 8/8h : adultos). Infecção Comunitária Viral É importante no hospedeiro imunocomprometido e incluem: adenoviroses, vírus Influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório. Os casos de infecção por influenza ou adenovirus se apresentam com tosse, febre, mal estar, mialgias graves são comuns com influenza. A apresentação clínica e curso da doença podem ser mais graves e a pneumonia pode ser fatal.Há testes rápidos para detecção de antígeno de influenza e pode ser usado em espécimes de “swab” de naso-faringe, escarro ou broncoscopia. As culturas e sorologias confirmam o diagnóstico. Nenhum tratamento anti-virus mostrou ser eficaz para infecção por adenovirus. Amantadina e rimantadina são aprovados para profilaxia contra Influenza A. As novas drogas inibidoras de neuraminidases atuam contra vírus Influenza A e B – A sua utilização permanece por ser definida. Vírus sincicial respiratório(VSR) é um vírus da família Paramixovirus com 2 subtipos antigenicamente distintos – A e B. A maioria dos pacientes com infecção por VSR se apresenta inicialmente como infecção de via aérea superior. Congestão nasal e rinite estão presentes em mais de 80% dos casos. Faringite, tosse, febre são também relatados pela maioria dos pacientes. Sibilo é comum, estertores quando a pneumonia se desenvolve. A radiografia de tórax mostra infiltrado bilateral em mais 78% dos casos. O diagnóstico- análise da secreção respiratória, particularmente, lavado nasal, “swab” ou aspirado. A identificação do vírus por cultura é 100% específico mas requer 3 a 4 dias para resultado disponível. Testes rápidos para identificar antígeno de VSR pode ser realizado para suplementar as culturas e tem sensibilidade e especificidade de mais de 90% (11). O tratamento é de suporte. Corticoesteróides não mostraram benefício mas pode ser útil no manejo de hiperreatividade de via aérea. A terapia antiviral é controversa. Infecção Fúngica Fungos são classificados como oportunistas ou endêmicos e ambos podem ser patógenos em hospedeiro imunocomprometido. Os fungos oportunistas causam doenças quase exclusivamente,em pacientes que são imunodeficientes, normalmente relacionados à neutropenia. Dos fungos oportunistas, a doença pulmonar é causada mais comumente por Aspergillus sp, seguido por Mucoraceae – raras causas – Fusarium sp, Trichosporum beigelii e Candida sp. Os fungos endêmicos podem causar doença em hospedeiro saudáveis, assim como, no imunocomprometido. Cryptococcus sp é o patógeno mais comum em hospedeiro imunocomprometido, mas em áreas endêmicas, histoplasmose e coccidioidomicose podem causar problemas. Pneumocistis carinii também é considerado fungo (1). Fungos oportunistas Aspergillus sp È um fungo filamentoso, comumente encontrado na terra, água e matéria orgânica em decomposição. Esporos estão no ar não filtrado, incluindo dentro de hospitais. A contagem de esporos pode aumentar significativamente se os dutos de ar estiverem contaminados ou local de construção nas redondezas. Os esporos que causam doença em humanos são Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger. Os organismos são inalados e podem colonizar a via aérea, particularmente, em paciente com doença pulmonar crônica. Aspergilose pulmonar invasiva (API) – infecção necrotizante angioinvasiva do pulmão e via aérea. É a manifestação mais comum no paciente imunodeprimido. A doença disseminada com infecção de sistema nervoso central, fígado, pele e coração também é descrita. Os fatores de risco principais para desenvolver API são: neutropenia prolongada e uso de altas doses de corticoesteróides. Outros fatores que podem contribuir são uso de antibióticos, alta concentração de fungos no ar, lesão pulmonar subjacente. Clínica – O paciente pode se apresentar com febre, tosse, dispnéia. Dor torácica pleurítica, hemoptise e atrito pleural podem ocorrer em pequena porcentagem de pacientes sugerindo embolo pulmonar e reflete a natureza vascular invasiva da aspergilose. Insuficiência respiratória progressiva e hemoptise volumosa podem ocorrer. A radiografia de tórax mostra densidades nodulares únicas ou múltiplas ou infiltrado cavitário. Infiltrados periféricos sugerindo infartos pulmonares podem ser vistos, ocasionalmente. Na vigência de neutropenia, densidades radiográficas podem progredir rapidamente (1). A tomografia de tórax é útil em sugerir a presença de API precocemente; ela pode mostrar infiltrado nodular múltiplo sugerindo a infecção, enquanto a radiografia de tórax permanece normal. Cavitação com infiltrado nodular e uma área de crescente pode ocorrer, dando a aparência radiográfica de bola de fungo. Infecção por Aspergillus sp pode também se apresentar como densidades nodulares solitárias ou múltiplas à radiografia de tórax de pacientes assintomáticos após período de neutropenia (12). Essas densidades nodulares freqüentemente representam áreas focais de infecção por Aspergillus e necessitam ser tratadas ou ressecadas antes de ser feita a imunossupressão, para evitar pneumonia fúngica rapidamente progressiva. O diagnóstico de aspergilose pode ser difícil. O escarro é positivo em pequena porcentagem de casos. A broncoscopia tem em média rendimento de 50% (13). A demonstração das hifas septadas em ramificação, agudamente, no tecido é o padrão ouro, mas necessita biópsia pulmonar aberta. A identificação de Aspergillus nas secreções respiratórias é presuntiva de API em paciente neutropênico febril. Muitos pacientes são tratados empiricamente em locais de alto risco, particularmente se a tomografia de tórax sugere o diagnóstico. Tratamento – Anfotericina B é a droga de escolha – doses de 1,5mg/kg/dia. Deve ser continuada até a neutropenia não estiver presente e resolver os achados radiográficos. A administração de anfotericina B está associada com efeitos colaterais relacionados à infecção: febre, calafrios, colapso cardiovascular, insuficiência respiratória, nefrotoxicidade. Vários formulações novas de anfotericina, incluindo a anfotericina lipossomal, tem sido introduzidas e tem menos efeitos colaterais e podem ser mais efetivas que a anfotericina tradicional, são caras e restritas a pacientes com toxicidade séria à anfotericina. Itraconazol foi aprovado para tratamento de aspergilose e pode ser efetivo em casos leves ou completar o tratamento após um curso inicial de anfotericina B (14) A ressecção cirúrgica de áreas focais de API não responsiva ao tratamento é, também, uma opção e pode ser útil em alguns pacientes para controlar hemoptise. Não há regime profilático efetivo disponível para Aspergillus. Mucorales Mucormicose é uma infecção causada por vários fungos pertencentes a ordem Mucorales (classe Zygomiceto). Estes organismos causam infecção em pacientes imunocomprometidos ou pacientes com doença crônica subjacente. Os organismos incluem Mucor, Rhizopus e Absídia. Várias síndromes são reconhecidas, incluindo rinocerebral, pulmonar, cutânea, gastrointestinal e infecção disseminada. A apresentação pode ser como pneumonia aguda com febre, tosse, dor pleurítica são os sintomas mais comuns (15). O organismo invade artérias diretamente com infarto, hemoptise volumosa. Na radiografia, infiltrados ou massas nodulares são comuns, com cavitação ocorrendo no curso da doença. Diagnóstico é feito através da demonstração de extensas hifas não septadas com ramificação em ângulo reto característica de mucor em tecido e crescimento de fungos na cultura. A cultura positiva sozinha é difícil de interpretar. A doença pulmonar é rapidamente progressiva e fatal em até 80% dos casos (15) Tratamento – Anfotericina B – 1 a 1,5mg/kg/dia com ressecção de tecido necrótico em alguns casos com mucormicose pulmonar isolado. A ressecção cirúrgica, normalmente lobectomia, pode melhorar a sobrevida. Candida sp Casos de pneumonia invasiva por Candida são raros, mesmo em pacientes com neutropenia. A incidência de pneumonia primária por Candida em estudo grande de autopsias é de 0,4% . Aproximadamente metade dos pacientes nesta série tinham neoplasia hematológica e metade com tumores sólidos. A neutropenia esteve presente em 29% dos pacientes, mas alteração do estado mental foi muito freqüente e foi considerado fator de risco independente para pneumonia por Cândida. Devido à propensão para aspiração de conteúdo de orofaringe infectado (16). Clínica – febre e taquipnéia. Radiografia – infiltrados intersticiais não específicos Diagnósticos – histopatológico: broncopneumonia, hemorragia e necrose. A presença de grande número de leveduras, pseudohifas ou ambas vista em cultura de lavado broncoalveolar pode sugerir o diagnóstico. O único critério aceitável para o diagnóstico de pneumonia por Candida é a demonstração histopatológica de invasão de fungos no tecido pulmonar. Trichosporon beigelii È uma causa incomum de pneumonia em imunocomprometido, principalmente aquele com neutropenia. A apresentação pode ser com tosse, hemoptise, dispnéia rapidamente progressiva. A radiografia pode mostrar infiltrado alveolar, intersticial difuso. A patologia com focos de necrose central com reação inflamatória celular mínima, hemorragia, edema com o organismo localizado predominantemente, nas paredes alveolares. T. beigelii pode entrar no pulmão por disseminação hematogênica. Ele tem baixa suscetibilidade para anfotericina B e fluconazol, ketoconazol ou itraconazol pode ser mais ativo. Cryptococcus neoformans É uma levedura encapsulada está presente em excretas de pombos, mas a maioria dos pacientes não tem história de contato com pombos. Após inalação de pequenas formas de leveduras secas, o organismo cresce e produz sua cápsula de carbohidrato característica. A pneumonia por Cryptococcus não é comum, mas aproximadamente, metade dos casos ocorre naqueles pacientes recebendo corticoesteróides, ou em pacientes com leucemia, síndrome de imuno-deficiência adquirida, doença de Hodgkin. A maioria dos pacientes com pneumonia por este agente tem sintomas mínimos e freqüentemente se apresentam com estabelecimento subagudo de tosse, geralmente sem febre ou levemente febril. Hemoptise e dor pleurítica são incomuns. A radiografia de tórax mostra infiltrado discreto, localizado ou massa que pode se tornar maior ou mimetizar câncer. Nódulos únicos ou múltiplos ou densidades miliares podem ser encontrados, mas cavitação é incomum. A disseminação de Cryptococcus pode ocorrer em paciente imunodeprimido, com o sistema nervoso central como principal alvo. O envolvimento pulmonar pode ser visto quando a doença é disseminada. O diagnóstico é feito através da broncospia com lavado bronco-alveolar e biópsia transbrônquica. Em doença disseminada, a pesquisa de antígenos para Cryptococcus é positiva em líquido sérico e líquor. Todo paciente com doença pulmonar por este organismo requer avaliação para doença disseminada. Se somente doença pulmonar, o tratamento pode ser com fluconazol – 200-400mg/dia ou anfotericina B, depende do estado do paciente. O antígeno para Cryptococcus , se positivo, deve ser acompanhado durante o tratamento (1). Fungos Patogênicos Histoplama capsulatum É um fungo dimórfico com distribuição ampla no mundo. A maioria dos solos enriquecidos com excretas de pombos e morcegos em cavernas e decomposição de madeira em prédios velhos são mais favoráveis para o seu crescimento. A infecção ocorre por inalação dos esporos do ar. Nos pacientes imunocomprometidos ocorre principalmente em pacientes com SIDA e pós transplantados. Ocorre casos em pacientes com neoplasia linforeticular ou que estão sob uso de corticoesteróide. Estes pacientes se apresentam com doença disseminada progressiva caracterizada por infecção disseminada extrapulmonar ao invés de doença pulmonar. A manifestação clínica inclue febre, perda de peso, tosse, hepatoesplenomegalia (1) Em doença disseminada a cultura de medula óssea tem o rendimento maior, sendo positivo em 75% dos pacientes, seguido de urina em 40 a 70% e escarro com 60% (17). A hemocultura pode ser positiva. A detecção de antígeno do polissacarídeo de histoplasma na urina é útil no paciente imunocomprometido. A biópsia do tecido pode prover o diagnóstico rapidamente, quando se suspeita da doença. A broncoscopia pode ser útil em alguns casos. Anfotericina B é o principal tratamento , mas itraconazol é considerada também como terapia efetiva. Nenhum estudo foi feito em benefício da profilaxia antifúngica para paciente com câncer que mora em áreas endêmicas. Coccidióides immitis A infecção ocorre por inalação. A doença no início geralmente é leve com uma síndrome pulmonar auto-limitada, ocorrendo na maioria dos pacientes um quadro de eritema nodoso ou eritema multiforme. A radiografia de tórax pode revelar infiltrados, nódulos, cavidades e derrames pleurais. No hospedeiro imunocomprometido, pneumonia por Coccidioides difusa ou disseminação pode desenvolver em aproximadamente 50% dos casos. A pneumonia se apresenta como infiltrado reticulo-nodular causado por disseminação hematogênica dos fungos ou de infecção primária desenvolvida em muitas partes dos pulmões. As lesões extrapulmonares ocorrem como um resultado de disseminação hematogênica de um foco pulmonar inicial e mais comumente envolve a pele, articulações, ossos e meninges. O diagnóstico é estabelecido isolando o fungo de espécimes clínicas. O organismo cresce prontamente e pode ser detectado em 2 a 5 dias. As esférulas, que fazem diagnóstico, podem ser vistas em tecidos infectados ou preparações citológicas. Anticorpos estão presentes em teste de fixação de complemento e o seu nível é proporcional à extensão da doença. A concentração maior que 16 vezes está associada com infecção extrapulmonar. O escarro ou culturas são positivas em até 30% dos casos e a broncoscopia tem um rendimento de 50% (18). O tratamento é iniciado com anfotericina B e continuado com fluconazol, ketoconazol ou itraconazol. Para infecção pulmonar crônica ou disseminação, o tratamento é com anfotericina B. Pneumocistis carinii Os pacientes com câncer que mais tem risco para pneumonia por P. carinii (PPC) são aqueles com malignidade linfóide, tais como, doença de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin e leucemmia linfóide aguda. A infecção pode também ocorrer naqueles com mieloma múltiplo. Ocasionalmente, PPC é vista em pacientes com tumores sólidos, se eles estão muito imunossuprimidos, normalmente, por alta dose de corticoesteróide ou quimioterapia.Mais de 90% dos pacientes com câncer que desenvolvem PPC estão sob corticoterapia (19). A infecção tem sido notada desde o presente até o tempo quando esteróides estão sendo diminuídos. O uso de outras drogas predispõem a PPC tais como: ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexate, fludarabine. PPC se apresenta com dispnéia, tosse não produtiva e febre. No paciente com câncer se manifesta de maneira mais fulminante do que naqueles pacientes com SIDA. A média de duração dos sintomas antes do diagnóstico é aproximadamente, 8 dias, alguns pacientes podem se apresentar com insuficiência respiratória. O exame físico dos pulmões é, freqüentemente, normal, mas pode-se ouvir estertores, roncos, sibilos eventualmente. A característica desses pacientes é que são hipoxêmicos, com uma diferença de pressão alvéolo-arterial aumentada, que piora com exercícios. A contagem de leucócitos é, freqüentemente, normal, e enzima DHL aumentada, mas são achados inespecíficos (1). A radiografia de tórax mostra infiltrado intersticial, bilateral, que passa para alveolar quando a doença progride . São relatados também, nódulos solitários e múltiplos, miliares e consolidações lobares. Inicialmente a radiografia pode ser normal. A demonstração do organismo na secreção respiratória ou biópsia do pulmão através de coloração especial faz o diagnóstico. O organismo não pode ser cultivado. A biópsia revela exsudato intralaveolar eosinofílico característico , nos quais os cistos e trofozoítos são vistos. A broncoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico em paciente imunodeprimido não HIV. A sensibilidade do lavado bronco-alveolar é de mais de 80%, aumentando o rendimento para mais de 90% com biópsia trans-brônquica (20). O tratamento de escolha é com sulfametoxazol-trimetropim por 21 dias. Pentamidina intravenosa é um agente alternativo aceitável se há contra-indicação para sulfametoxazoltrimetropim. Outras terapias, ocasionalmente, usadas são clindamicina com primaquina e trimetrexate. A Associação de corticoesteróides casos graves mostrou-se útil em pacientes imunocomprometidos com HIV com pneumonia por P. carinii. Estudos controlados não foram feitos em hospedeiros imunocomprometidos não SIDA e a maioria dos pacientes está sob uso de corticoesteróides na época do diagnóstico. Um estudo retrospectivo não mostrou benefício com aumento a curto prazo do esteróide como terapia adjuvante em casos graves (21). A mortalidade da pneumonia por esse agente em cancer é de 30% - 34%(19,22). Recomenda-se profilaxia para todo paciente com câncer ativo, no qual, corticoesteróide será dado por um ou mais meses em dose, pelo menos de 20mg/dia de prednisona ou seu equivalente ou paciente de alto risco. Parasitas Strongyloides stercoralis É um nematóide intestinal endêmico de países tropicais e subtropicais. Na instalação da imunossupressão, principalmente naqueles pacientes com deficiência de imunidade mediada por células, uma síndrome de hiperinfecção pode ocorrer com disseminação generalizada do parasita. Nestes casos, a maioria dos pacientes está sob corticoesteróides. A infecção ocorre quando o verme penetra na pele. A passagem pela pele causa pruridoe inflamação local. O mesmo passa através da corrente para os pulmões, onde podem causar infiltrado eosinofílico transitório. Os vermes então ascendem o trato respiratório, são deglutidos, conduzindo a infecção crônica do trato gastro-intestinal. Os sintomas incluem, diarréia leve intermitente, dor abdominal. Eosinofilia é comum. O diagnóstico neste estágio de infecção requer espécies duodenais, porque as culturas são, freqüentemente, negativas. No paciente imunocomprometido, a multiplicação do S. stercoralis no intestino pode ser não controlada conduzindo a um aumento dos vermes. A migração de grande número de vermes do trato gastro-intestinal pode ocorrer com disseminação para todos os órgãos, incluindo pulmões e sistema nervoso central. Esta é conhecida como síndrome de hiperinfecção e é frequentemente acompanhada por sepsis polimicrobiana por organismos entéricos. O paciente está com febre e insuficiência respiratória. Quando a larva filariforme dissemina, um rash com padrão típico de púrpura periumbilical pode-se desenvolver. A biópsia da pele revela a presença de larva. A radiografia de tórax revela, tipicamente, infiltrado difuso, mas, pode ocorrer consolidação lobar. A deterioração clínica é rápida e fatal. O tratamento é feito com tiabendazol 25mg/kg/dia. Apesar da síndrome de hiperinfecção ser rara, ela causa uma alta taxa de mortalidade. A profilaxia deve ser feita para todo paciente imunossuprimido com suspeita de ter infecção crônica . Albendazol 100mg/dia por 5 dias se mostrou efetivo (1) Toxoplasma gondii É uma causa incomum e grave de pneumonia em paciente imunossuprimido. A maioria dos casos é vista em pacientes com SIDA ou transplantados, pode ocorrer em pacientes com câncer. A doença disseminada pode resultar de reativação de infecção latente ou aquisição de organismo enquanto o paciente está imunologicamente comprometido. A manisfestação neurológica ocorre em metade dos pacientes e são variáveis, incluindo distúrbios de consciência, distúrbio motor, convulsão e sinais focais. O comprometimento do miocárdio e pulmonar pode ocorrer. O paciente com pneumonia se apresenta com febre, dispnéia, tosse. A radiografia de tórax demonstra infiltrado intersticial ou infiltrado em vidro fosco. O diagnóstico é feito por demonstração do taquizoíto intracelular em espécimes respiratórias. Os testes com reação de polimerase em cadeia estão sob estudos para o diagnóstico. Tratamento – pirimetamina e sulfadiazina ou clindamicina. Recomenda-se a profilaxia com pirimetamina ou sulfametoxazol-trimetropima para paciente de risco (1) Infecção micobacteriana O paciente com câncer tem risco aumentado de desenvolver infecção por M. tuberculosis. A tuberculose ocorre mais comumente como um resultado de reativação de infecção latente secundária e imunossupressão da malignidade adjacente ou terapia antineoplásica. O processo neoplásico pode também ser responsável por suscetibilidade aumentada e infecção exógena. Os pacientes com câncer que tem mais risco são aqueles com com câncer de pulmão, cabeça e pescoço e aqueles com desordens linfoproliferativas. Pacientes recebendo tratamento com quimioterapia e corticoesteróides parecem ter risco aumentado para desenvolver tuberculose. O envolvimento pulmonar é mais comum, apesar da doença disseminada, também, ocorrer. As manifestações radiográficas tendem a ser típicas, demonstrando comprometimento dos lobos superiores, segmento apical e posterior, com ou sem cavitação. Massas e nódulos podem ocorrer, assim como, micronódulos com padrão associado a tuberculose miliar. A identificação de M. tuberculosis em cultura é diagnóstico. O exame de escarro é efetivo na maioria dos casos, mas outras técnicas invasivas, tais como, broncoscopia e biópsia pulmonar aberta, são, às vezes, necessárias. O isolamento da micobactéria e identificação aumentaram, devido ao uso de técnicas de cultura mais rápida, quando essas são usadas juntamente com sondas de DNA. O tempo de isolamento e identificação de organismos micobacterianos, tem sido reduzido. Pacientes imunossuprimidos respondem a quimioterapia antituberculosa padrão. O teste com PPD deve ser considerado para todos pacientes com malignidade, especialmente aqueles com indicação de terapia com corticoesteróide. Pacientes com teste positivo, reação maior que 10mm, deve receber profilaxia com isoniazida. Os pacientes com câncer estão sob risco de infecção pulmonar com micobactérias não tuberculosa também, particularmente, as do complexo Mycobacterium avium, M. kansasii, M. fortuitum e M. haemophilum. A infecção pulmonar crônica lembrando tuberculose é o problema mais comum encontrado com esses organismos. Infecção disseminada, ocasionalmente, ocorre em pacientes imunossuprimidos, especialmente, aqueles com defeitos na imunidade mediada por células. Os sinais e sintomas clínicos são inespecíficos e incluem tosse, fadiga, mal estar. A radiografia inclue nódulos, cavidades com paredes finas nos lobos superiores, adenopatias intratorácica. O diagnóstico é feito com identificação do organismo na cultura. O tratamento é o mesmo do hospedeiro imunocompetente. Referência bibliográfica 1-Walker PA & White DA. – Nontransplant patients with chemotherapy immunosuppression In: Niederman MS., Sarosi GA., Glassroth J., ed. – Respiratory infections. 2.ed. Philadelphia, Lippincott, 2000. p. 215-232. 2-Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N. Engl. J. Med. 1993; 328:1323-1332. 3-Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, et al. Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosi in patients with acute leukemia. 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Tabela 1- Defeitos na defesa do hospedeiro e infecções pulmonares associadas Disfunção de Neutrófilos Bactéria Gram-positiva Disfunção da Imunidade Disfunção Celular Humoral Bactéria Bactéria da Legionella pneumophila S. pneumoniae Staphylococcus aureus Nocardia H. influenzae S. epidermidis M. tuberculosis M. catarrhalis S. alfa-hemolítico Rhodococcus equi M. pneumoniae Enterococo Gram-negativa Fungos Pneumocystis carinii P. aeruginosa Cryptococcus neoformans K. pneumoniae Coccidioides immitis Enterobacteriaceae Histoplasma capsulatum Fungos Viroses Aspergillus sp Citomegalovirus Zygomycetos Herpes simplex Cândida sp Influenza Fusarium sp Adenovirus T. beigelii Virus sincicial respiratório Protozoários Toxoplasma gondii Helmintos Strongyloides stercoralis Fungos P. carinii Imunidade Tabela 2: Padrões radiográficos de infecções pulmonares associadas com imunossupressão por quimioterapia. Infiltrado lobar Infiltrado ou difuso Infiltrado reticulo- Cavitação Nódulos nodular Derrame Pleural sementar Bactéria P. carinii M. tuberculosis piogênica Fungo(Aspergilo, Nocardia Mucor) Micobactéria Viroses Histoplasmose Anaeróbio(Actino, Micobactéria Nocardia) Nãotuberculosa Legionella sp M. Coccidioidomicose Legionella sp pneumoniae Cryptococcus S.stercoralis Fungo oportunista Micobactéria Bactéria