Formulário para submissão de Protocolo Piloto

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS
Nº Protocolo
Formulário para submissão de Protocolo Piloto
Comissão de Ética no Uso de Animais da PUCRS - CEUA
1. Título do Protocolo:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. Pesquisador Responsável:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.1 Equipe executora:
NOME
Número de Matrícula na PUCRS
ou Instituição a qual é vinculado
FUNÇÃO
Professor
Aluno Pós
Aluno
Grad
3. Descrever sucintamente o objetivo e a justificativa do piloto:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.
Tipo e características dos animais utilizados:
a.
Espécie:________________________________________________________________________
b.
Linhagem:______________________________________________________________________
c.
Sexo:__________________________________________________________________________
d.
Idade/peso:_____________________________________________________________________
e.
Nº total de animais:_______________________________________________________________
5.
Procedência dos animais:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.
Metodologia a ser empregada:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6.
Número amostral e detalhamento dos grupos:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.
Justificar o número amostral proposto com base na literatura ou no cálculo da amostra (com o cálculo
anexado), quando pertinente:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.
Método e fármaco utilizado como ANESTÉSICO (dose, via, periodicidade):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9.
Método e fármaco utilizado como ANALGÉSICO (dose, via, periodicidade):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Método de eutanásia a ser utilizado (Resolução 714 de 20/06/2002 - Conselho Federal de Medicina
Veterinária):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Resultado esperados:
13.
a.
Treinamento de pesquisadores
b.
Viabilidade da técnica a ser empregada
c.
Outros (citar)
__________________________________________________________
Duração estimada do estudo:____________________________________________________________
______________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável