Pneumologia 3 Semiologia - GESEP PNEUMONIA Germes típicos Dr. Ivan Paredes Objetivos 1. Reconhecer os sintomas e sinais de pneumonia 2. Saber quais são os exames pertinentes 3. Reconhecer a necessidade de internamento 4. Diferenciar outras doenças que simulam pneumonia 5. Identificar as principais complicações O que é pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? É uma infecção do parênquima pulmonar não adquirida em ambiente hospitalar. Geralmente ocorre no inverno e acomete 5-11 a cada 1.000 pessoas. A transmissão ocorre por via respiratória por inalação de partículas. O movimento ciliar está prejudicado em fumantes e alcoólatras predispondo a infecção. A pneumonia geralmente ocorre após quadros infecciosos de vias aéreas altas por doenças virais, as quais diminuem a imunidade favorecendo o aparecimento de bactérias patogênicas. Por isso mesmo vamos ouvir o paciente falar que está com uma “gripe mal curada”. Pelo mesmo motivo é importante lembrar de se vacinar contra gripe e pneumonia, principalmente no pacientes com doenças crônicas. Germes atípicos Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus Chlamydophila psittaci Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetti Moraxella catharralis Legionella species A importância disto é que quando futuramente se decida o tratamento do paciente, este deverá ser feito levando em conta a cobertura antibiótica empírica tanto para os germes típicos como atípicos. Lembrar também das pneumonias virais, que podem ser potencialmente graves, principalmente em imundeprimidos, portadores de doenças crônicas debilitantes e idosos. Quadros de insuficiência respiratória severa podem ocorrer. Vários são os vírus como o sincicial respiratório, parainfluenza, influenza (H1N1 ou suína com maior impacto em pacientes < 24 anos, grávidas e crianças e o H5N1 ou aviária) além do novo coronavírus que ocasiona uma pneumonia grave intersticial chamada SARS. Quais são os principais sintomas e sinais? Quais são os principais patógenos? São vários os patógenos que podem ocasionar pneumonia, desde vírus, fungos e principalmente bactérias. Às vezes, no entanto, o agente é desconhecido. Dependendo de como as bactérias se coram pelo gram podem ser classificadas em típicas (se coram ou não pelo gram) e atípicas (às vezes se coram e outras não). Desta maneira colocamos na tabela abaixo os principais agentes da PAC: Febre, calafrios, tosse com expectoração mucopurulenta e dor pleurítica ventilatório dependente são os principais sintomas. Podemos ainda ter graus variáveis de dispnéia dependendo da extensão da pneumonia. Já os principais achados de exame físico são taquipneia, taquicardia, crepitação fina, Pneumologia pectorilóquia, som brônquico ou broncovesicular e egofonia além de aumento do frêmito tóraco vocal (FTV) e macicez à percussão. No entanto, estes sintomas estão presentes na pneumonia alveolar (que faz consolidação pulmonar), por isso são também conhecidos como sinais de consolidação de brônquio aberto. Já nos pacientes com pneumonia intersticial, onde há envolvimento bilateral e difuso do pulmão, (sem consolidação alveolar), o paciente mais comumente se apresentará com tosse com pouca expectoração, dispnéia variável (mas geralmente mais intensa), sintomas constitucionais como mialgia, malestar e fadiga, além de sintomas grastrintestinais como náuseas, vômitos e diarréia. Estes pacientes não tem febre muito alta. No exame físico podem temos taquipnéia importante, taquicardia, crepitações finas difusas em ambos os pulmões, roncos e sibilos, mas não haverão alterações no FTV ou na percussão. Por outro lado, pacientes idosos, desidratados ou com doenças crônicas debilitantes e imunodeprimidos, podem não ter sintomas ou sinais característicos e sim alteração de consciência ou de comportamento ou descompensação da doença de base. Outras vezes podem ter os sintomas e sinais, porém de forma mais sutil. Tanto germes típicos como atípicos podem ocasionar estes dois diferentes tipos de pneumonia, assim um S. pneumoniae poderá ocasionar tanto uma consolidação alveolar (mais comumente) quanto uma pneumonia intersticial. Já o M. pneumoniae poderá ocasionar tanto uma pneumonia intersticial (mais comumente) como também uma pneumonia alveolar. De maneira que não há Semiologia - GESEP como diferenciar os germes pela apresentação clínica. Quais são os principais exames a serem solicitados? O raio x de tórax geralmente é necessário para o diagnóstico de pneumonia. No caso da pneumonia alveolar, temos uma consolidação pulmonar sendo a imagem característica de hipotransparência com broncograma aéreo que são bronquíolos sadios no meio da consolidação (ver na figura abaixo). Já nos casos de pneumonia intersticial, observa-se um infiltrado pulmonar difuso em ambos pulmões, dando a característica de “vidro fosco” ao pulmão. O raio x também será útil para verificar derrame pleural ou outros diagnósticos diferenciais como neoplasia, edema de pulmão, etc. Alguns exames são solicitados para avaliar o impacto da doença do organismo, assim por exemplo uma gasometria arterial para verificar o grau de hipóxia, creatinina para verificar disfunção renal, hemograma para verificar o grau de leucocitose e desvio nuclear à esquerda, bem como para observar granulações tóxicas dos neutrófilos, citoplasma vacuolizado e corpúsculos de Döhle (embora mais comum em pneumonias alveolares), aumento da proteina C reativa e da procalcitonina. Uma hipoglicemia na apresentação clínica inicial de pneumonia, está associada a um aumento da mortalidade. Outros exames como hemocultura, cultura de escarro (para bacterias, fungos e tuberculose), pesquisa do antígeno de Legionella e Pneumococo na urina, aspirado endotraqueal, toracocentese, fibrobroncoscopia e PCR Pneumologia (polymerase chain reaction) estarão mais indicados em pacientes internados, graves e que não estejam respondendo ao tratamento antibiótico instituido. Sempre devo internar o paciente? Antigamente diagnosticar pneumonia em um paciente era sinônimo de internamento. Hoje em dia no entanto a grande maioria das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) tem uma mortalidade baixa desde que diagnosticas precocemente. Criaram-se assim algumas classificações de gravidade para ajudar ao médico decidir se o paciente deve ou não ser internado. As classificações mais usadas são a americana que calcula o índice de severidade da PAC e a classificação britânica mais prática chamada de CURB - 65. Semiologia - GESEP etc), depois melhora a tosse (isto é importante saber, pois o paciente continuará tossindo, mesmo dias após ter melhorado do quadro infeccioso) e por último melhora o raio x de tórax (semanas após) sendo repetido de 4-6 semanas após para verificar normalização. Duração usual dos achados na PAC Achado Duração em dias Febre 2-4 Tosse 4-9 Crepitações 3-6 Leucocitose 3-4 Elevação da PCR 1-3 Quais doenças podem se confundir com PAC? As doenças que mimetizam pneumonia são tuberculose (quadro mais arrastado), neoplasia de pulmão (geralmente fica mais suspeito quando o paciente relata que já teve várias pneumonias no mesmo pulmão), atelectasia (que faz semiologia de consolidação porém de brônquio fechado e não de brônquio aberto como na pneumonia alveolar, assim haverá diminuição do FTV e mv na area de atelectasia). tromboembolismo de pulmão (TEP), porém o quadro é de instalação mais súbita), pneumonite (inflamação do pulmão que pode ocorrer nas colagenoses, vasculites e outras doenças auto-imunes como sarcoidose, Goodpasture mas que podem ser indistinguíveis de pneumonia intersticial), edema agudo de pulmão (atentar para graus progressivos de dispnéia e para o tamanho do coração no raio x). Quais são as complicações da PAC? O que melhora primeiro? Geralmente após um tratamento adequado de pneumonia, a primeira coisa a melhorar é a condição clínica relacionado com o estado geral e a febre (esta, após 48-72 horas de ter iniciado o tratamento antibiótico empírico bem sucedido). Depois haverá melhora do laboratório (hemograma, bastonetose, PCR, As principais complicações da pneumonia são derrame pleural (também chamado de parapneumônico os quais devem ser aspirados por toracocentese se maiores do que 5cm no raio x em decúbito lateral), empiema pleural (quando o derrame pleural se infecta) e abscesso de pulmão (geralmente em pneumonias mal tratadas). Em que pensar quando há recorrência? Nos casos de pneumonias recorrentes ficar atento para bronquiectasias, obstrução brônquica (neoplasia), aspiração (divertículo Pneumologia de esôfago, acalasia, dismotilidade esofágica, fístula esôfago-traqueal), deficiências imunes (! imunoglobulinas), seqüestro broncopulmonar Bibliografia 1. LANTHIER, LC. Practical Guide to Internal Medicine. Messil. Université de Sherbrooke, 2011 2. SHAKUR, R. The Essencial Clinical Handbook for the Foundation Programme. Digital Edition by Andrews UK Limited 2010. 3. WATKINS, R.R and LEMONOVICH, T. Diagnosis and Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. American Family Physcician. Volume 83, Number 11 - June 1, 2011. Semiologia - GESEP