Tratamento Ortodôntico

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
VÁLIDO DE: 30/06/2016 até 05/07/2017
Nome:
Data Nasc.:
Titular:
Prestador:
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Idade:
LOCAL DE EXECUÇÃO
Número: XXXXXXX
Cartão Saúde - PAS:
Sexo:
Código:
Local: Livre Escolha
PROCEDIMENTOS SOLICITADOS
Evento
Qtde
Senha
Valor
Valor Total (R$) :
OBSERVAÇÕES
•Se a auditoria for Documental não precisará agendar e nem comparecer a consultório de auditor, deve somente entregar toda a documentação
na Central de Atendimento da FAPES.
•Auditoria de Colocação –Somente poderá ser realizada após a instalação do aparelho ortodôntico, e o resultado deve ser entregue ao seu
dentista.
•A cada ano de tratamento, deverá ser solicitada nova autorização mediante o encaminhamento à FAPES de um relatório da evolução do
tratamento, quando o beneficiário será encaminhado para auditoria intermediária. A partir de 2 anos de tratamento, além do relatório é
necessário a apresentação de radiografia panorâmica e fotos intra orais atualizadas.
•Antes da retirada do aparelho –pagamento da 3ª parcela - deverá ser solicitada autorização à FAPES mediante a apresentação da guia do
credenciado juntamente com o relatório técnico final, quando o beneficiário será encaminhado para auditoria presencial final.
•Ao solicitar reembolso de manutenções, é imprescindível que seja informado no recibo/nota-fiscal o número da autorização.
•O valor total do aparelho e das manutenções deverá ser apresentado em um único recibo/nota-fiscal, ou seja, não poderá ser parcelado o seu
reembolso.
Emissão: 04/07/2016 17:23
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ENCAMINHAMENTO À AUDITORIA ORTODÔNTICA
Número : XXXXXXX
Auditor(a) :
Data
AUDITOR(A) A REALIZAR A AUDITORIA
ORÇAMENTO EM ANEXO
Valor (R$)
Tipo
ORIENTAÇÕES
• Agende a auditoria com o profissional indicado.
• Compareça à auditoria portando obrigatoriamente este documento e as radiografias do tratamento.
• O que fazer com o resultado da auditoria?
- Inicial - Devolva à Central de Atendimento da FAPES.
- Final - Entregue ao seu dentista.
• Se a auditoria for Documental, não precisará agendar e nem comparecer ao consultório do auditor, deverá somente entregar
a documentação e as radiografias na Central de Atendimento da FAPES.
• Importante –Anexar aos documentos para solicitação de reembolso das despesas, os relatórios das auditorias e as
radiografias realizadas após o tratamento.
Para consultar seu limite odontológico ou ortodôntico favor acessar o portal da FAPES: https://www.fapes.com.br
Dúvidas: 0800-707-7471 ou e-Mail: [email protected]
Emissão: 04/07/2016 17:23
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FICHA AUDITORIA
Número: XXXXXXX
Nome:
Titular:
Cartão Saúde - PAS:
Auditor(a):
Prestador:
Tel.:
Tel.:
Tipo de Auditoria
( ) Inicial
( ) Documental
( ) Intermediária
( ) Reavaliadora/Prorrogação
( ) Radiografias
( ) Doc. Orto. Completo
( ) Modelo de estudo
( ) Tomografia
( ) Outros: ___________________________________________
• Procedimentos conformes :
( ) Final
( ) Colocação
Documentação Apresentada
Análise Objetiva : Critérios Técnicos
• Procedimentos não conformes:
• Justificativa:
( ) Paciente Satisfeito
Avaliação do Paciente
( ) Satisfeito com Considerações
( ) Paciente Insatisfeito
Observações :
( ) De Acordo
( ) Restrição Auditoria Presencial
Conclusão : Parecer do Auditor
( ) Restrição Parcial
( ) Restrição Auditoria Documental
( ) Restrição Total
( ) Correção de Código
Observações :
Data
Emissão: 04/07/2016 17:23
Auditor
Beneficiário Responsável
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