Hipertensao_Arterial

Hipertensão Arterial
A elevação dos níveis pressóricos além das cifras determinadas pelas atuais
diretrizes é um fator independente de risco de conseqüências a nível
cardíaco, coronariano, cerebrovascular, renal e vascular . Elevações a
partir de 115/75 mmHg já demonstram aumento nos índices de mortalidade
cardiovascular.
Mas a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não pode ser vista
apenas pelo aspecto das cifras tensionais elevadas. Na verdade a HAS
existe num contexto sindrômico, com alterações hemodinâmicas, tróficas e
metabólicas, entre as quais a própria elevação dos níveis tensionais, as
dislipidemias, a resistência insulínica, a obesidade centrípeta, a
microalbuminúria, a atividade aumentada dos fatores de coagulação, a
redução da complacência arterial e a hipertrofia com alteração da função
diastólica do VE.
Os componentes da síndrome hipertensiva são muitas vezes
fatores de risco cardiovascular independentes. Os esquemas terapêuticos
antigos, propostos com a intenção única de baixar os níveis tensionais, não
obtiveram uma redução da morbidade e mortalidade como esperado, a
despeito de uma redução eficaz dos níveis pressóricos.
Ao tratar a hipertensão devemos ter em mente os fatores de risco
associados e o impacto do tratamento nestes fatores. Assim apesar de um
controle satisfatório da PA outros fatores de risco potencialmente maiores
podem se sobrepor, não melhorando a situação clínica do paciente, fazendo
com que o tratamento atual da hipertensão arterial sistêmica não possa se
resumir simplesmente à redução dos níveis pressóricos, mas do risco
cardiovascular global.
Prevalência da HAS
Conforme estudos Americanos a prevalência da HAS aumenta
progressivamente com a idade em ambos os sexos. A prevalência entre os
negros é sempre maior em qualquer idade. Até os 40 anos a prevalência é
próxima a 10% (20% para a raça negra), até os 50 anos chega a 20% (40%
para a raça negra), após 60 anos ultrapassa os 40%, atingindo 60% após 70
anos.
Prevalência no Brasil
Diversos estudos demonstram uma prevalência elevada de
hipertensão arterial na população brasileira. Estudos mais recentes
demonstram uma prevalência de 26% da população geral adulta, variando
conforme o estudo e a localidade pesquisada de 22,3 até 44% conforme
dados da última diretriz. Os segmentos sociais mais pobres são os que
possuem maior prevalência de hipertensão e também de complicações
como acidente vasculares. As regiões rurais apresentam menor prevalência
de hipertensão em relação a metropolitana. O índice de prevalência de
hipertensão varia numa mesma população de determinada origem conforme
ocorrem migrações, portanto o ambiente é um importante fator
determinante. A urbanização, os hábitos sociais e a atividade profissional
são determinantes maiores.
A estimativa de prevalência de Hipertensão Arterial na
população adulta do Brasil, baseada nos dados estatísticos de 1995,
estimava que existiam 13 milhões de brasileiros hipertensos com cifras de
Pressão Arterial de > 160 e/ou 95 mmHg. Se considerarmos as cifras entre
140-159 e/ou 90-94 estima-se 30 milhões de hipertensos no Brasil em
1995. Provavelmente 50% destes (aproximadamente 15 milhões),
desconheciam ser hipertensos.
Impacto na morbidade
A hipertensão é um importante fator de risco para a doença
cardiovascular, seja na forma de doença isquêmica, insuficiência cardíaca
ou doença cerebrovascular. A mortalidade por doença cerebrovascular,
especificamente a hemorragia intraparenquimatosa, é diretamente
relacionada com os níveis tensionais. Estudos americanos demonstram que
um aumento de 10mmHg da PA diastólica usual incorre no aumento de
56% da incidência de AVE e de 37% de doença coronariana.
No Brasil, em 2003 as mortes por doença cardiovascular foram
27,4 % de todos os óbitos. Excluindo-se as mortes violentas e de origem
não definida o índice sobe para 37%. A HAS está envolvida em 40% das
mortes por doença cerebrovascular e em 25% das mortes por doença
coronariana. Em 2005, foram 1.180.184 internações relacionadas com a
doença cardiovascular com um custo global superior a U$575.000.000,00
(Quinhentos e Setenta e Cinco Milhões de Dólares).
Prevalência do tratamento e sucesso terapêutico
Apesar do reconhecimento da hipertensão como uma entidade de
prevalência elevada, seu tratamento continua inadequado. Estudos
Americanos demonstram que apenas 27% dos hipertensos mantém um
controle satisfatório da PA (< 140/90 mmHg). Apesar de devidamente
diagnosticados, apenas 50% dos pacientes utilizam medicação de forma
regular. Isto se deve principalmente ao caráter assintomático da hipertensão
durante seus 15 a 20 primeiros anos de evolução, sendo difícil convencer
um paciente do perigo em potencial que corre e da necessidade de mudar
seu estilo de vida e principalmente da necessidade de utilizar as
medicações.
No Brasil os dados são piores, com 50,8% de índice de
conhecimento da doença em portadores, 40,5% de tratamentos regulares e
apenas 10,4 % de controle satisfatório. As taxas de controle inferiores se
associaram a idade avançada, obesidade e baixo nível educacional.
Fatores de Risco relacionados a HAS
Idade, Fatores Sócio econômicos, consumo de sal, Obesidade,
Sedentarismo e consumo excessivo de álcool são os principais fatores
relacionados ao aparecimento e a piora da HAS.
Medidas não Farmacológicas
São modificações de estilo de vida de comprovado valor
na redução da pressão arterial: a redução do peso, a redução da
ingestão de sódio, maior ingestão de potássio, uma dieta rica em
frutas e vegetais e alimentos com pouco teor de gordura, a
diminuição ou abolição do álcool e a atividade física. Alimentos ricos
em cálcio atualmente são preconizados em conjunto com toda a
série de medidas dietéticas já citadas, que juntas são benéficas
para a redução da PA. A ingestão de magnésio, de derivados do
ácido ecosanóico e aumento da ingesta de proteínas entre outros,
não possuem até o momento evidências de valor comprovado, que
indiquem sua utilização. A interrupção do fumo não interfere
diretamente sobre a redução da pressão, no entanto trata-se de
importante fator de risco cardiovascular e deve ser incentivada.
As modificações do estilo de vida são aplicáveis a todos os
pacientes que se propõe a diminuição do risco cardiovascular,
incluindo os normotensos, e necessárias também quando se impõe
o tratamento farmacológico da hipertensão.
Seguem comentários específicos sobre cada medida:
Sal: Os pacientes hipertensos podem ser divididos em
sensíveis e não sensíveis ao sal. Apesar da resposta heterogênea a
restrição de sódio é recomendável de uma forma geral uma
ingestão de sal menor que 6g/dia ou cerca de 2,3g de sódio.
Redução do peso: Os mecanismos envolvidos na redução
da pressão arterial relacionados a perda de peso incluem: a
redução da atividade adrenérgica, do colesterol plasmático e da
resistência insulínica. Mesmo reduções pequenas de peso possuem
efeito protetor sobre o risco cardiovascular. Veja também: HAS e
Obesidade
Potássio: Há evidencias de proteção para AVE e menor
necessidade de medicamentos para o controle da PA com a
ingestão do potássio.
Cálcio, Magnésio, Proteínas e Ac. Graxos monoinsaturados
: Estudos são controversos quanto a redução da PA. Não há
suporte até o momento para indicação de uso isolado de alguma
dessas substâncias com fim de redução de PA.
Dieta DASH: O VII JNC menciona o trabalho DASH (Dietary
Aproaches to Stop Hypertension) como um plano dietético benéfico.
A dieta utilizada preconiza vegetais, frutas, baixo consumo de
gorduras (saturadas e total), sendo rica em potássio e cálcio. A
adoção da dieta DASH, com medidas alimentares mais completas,
possui um efeito hipotensor muito maior que a restrição isolada do
sódio e do uso isolado de qualquer outra medida.
Álcool : O uso excessivo de álcool esta relacionado com o
aumento da pressão arterial. No entanto em baixas doses o álcool
pode se mostrar hipotensor e até protetor de eventos coronarianos.
Dessa forma, a melhor orientação aos pacientes que ingerem álcool
habitualmente é que o façam em pequenas quantidades,
preferencialmente apenas nas refeições, não sendo necessária a
recomendação de interrupção, salvo nos pacientes que possuam
indicações para tal, como nos com história de dependência
alcoólica, nos hepatopatas e nos portadores de deficiências
imunológicas.
Atividade Física: Exercício físico não isométrico tem se
relacionado com redução da pressão arterial, independentemente
dos efeitos de aumento de sensibilidade a insulina e redução de
peso. Ocorre ainda redução das taxas de colesterol total e
diminuição na taxa de mortalidade por todas as causas. O
mecanismo direto de redução da PA esta relacionado com a
diminuição da atividade simpática refletida por vaso dilatação
persistente pós exercício. Para detalhes leia Atividade Física e HAS
Estresse: Ativa o sistema nervoso simpático, participando
da patogênese da hipertensão. Acredita-se que pacientes
estressados necessitam de maior quantidade de medicação para
controle. Não há nenhuma técnica comprovada de redução de
estresse que se relacione com a redução da PA.
Café e cafeína: Apesar de simpaticomimético não há
relação entre a ingestão do café e cafeína com o aumento da
pressão arterial.
Orientação Dietética Global:
Sumarizando os dados acima, a V Diretriz Brasileira de
HAS recomenda que o hábito alimentar dos hipertensos deve
incluir: redução da quantidade de sal na elaboração de alimentos ;
retirada do saleiro da mesa; restrição das fontes industrializadas de
sal: molhos prontos, sopas em pó, embutidos, conservas,
enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo
snacks ; uso restrito ou abolição de bebidas alcoólicas; preferência
por temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e
cebolinha, em substituição aos similares industrializados; redução
de alimentos de alta densidade calórica, substituindo doces e
derivados do açúcar por carboidratos complexos e frutas,
diminuindo o consumo de bebidas açucaradas e dando preferência
a adoçantes não calóricos; inclusão de, pelo menos, cinco porções
de frutas/verduras no plano alimentar diário, com ênfase em
vegetais ou frutas cítricas e cereais integrais; opção por alimentos
com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras
hidrogenadas (“trans”) e preferindo as do tipo mono ou
poliinsaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto
dendê e coco; ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtos
lácteos, de preferência, desnatados ; busca de forma prazerosa e
palatável de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados ;
plano alimentar que atenda às exigências de uma alimentação
saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e
do poder aquisitivo do indivíduo/família.