entorse do ligamento cruzado anterior e as fases da

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ENTORSE DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR E AS FASES DA REABILITAÇÃO
Benjamim Silva Moreira
Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Terapia Manual pelo Centro Universitário
Augusto Motta (UNISUAM)
[email protected]
RESUMO
O joelho é uma das articulações mais traumatizadas no corpo
humano. O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento mais
lesionado no joelho, devido a vários mecanismos de lesão que
o afetam. O aumento do interesse por atividades esportivas de
contato e individuais, bem como a vulnerabilidade e complexi­
dade anatômica da articulação do joelho, justificam um aumento
crescente do número de pacientes com lesões ligamentares. Este
estudo de revisão bibliográfica priorizou os livros mais atuais e
analisou artigos nas bases de dados científicas Lilacs, Bireme,
sendo selecionados artigos publicados nos últimos dez anos, dando
prioridade às publicações mais novas. Este estudo demonstra
aspectos da anatomia funcional do joelho e do ligamento cruzado
anterior, assim como os mecanismos de lesão que corroboram esta
crescente que é a lesão ligamentar, trazendo à tona as técnicas
cirúrgicas mais evidentes da ligamentoplastia do LCA na atualidade
e discute em que a fisioterapia, com seus variados recursos
terapêuticos, pode atuar em todo o processo de reabilitação desde
o momento da entorse do ligamento cruzado anterior até o retorno
às atividades esportivas almejadas pelo indivíduo.
Palavras-chave: Fisioterapia. Joelho. Ligamento cruzado anterior.
1 INTRODUÇÃO
Na prática esportiva, durante todo ano, mais de 250 mil
atletas são diagnosticados com lesão no ligamento cruzado anterior
(LCA), tornando o tratamento das lesões relacionadas ao esporte
o assunto mais discutido no meio da fisioterapia esportiva. Essa
ampla cobertura sobre o assunto é devido à crescente frequência
de lesão e controvérsia que cerca o tratamento da lesão do
ligamento cruzado anterior (DUTTON, 2010).
As informações sobre entorse do cruzado anterior são
escassas, devido à verdadeira origem da lesão não informada, assim
como o número de atletas acometidos anualmente. Entretanto,
dada a incidência da lesão, severidade do quadro apresentado,
custeio do processo de recuperação e tempo de inatividade que a
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entorse causa, as lesões do LCA são responsáveis pelo abandono
da atividade desportiva e pelo surgimento de complicações na
integridade e funcionalidade da articulação do joelho em atletas
(BRITO; SOARES; REBELO, 2009).
1.1 Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura sobre
a entorse do ligamento cruzado anterior e seu tratamento pela
fisioterapia nos últimos anos. A busca ativa dos estudos com
pesquisa foi feita em livros da área da saúde e artigos nas bases
de dados LILACS, MEDLINE, PEDro, PubMed e SciELO. As palavraschave foram identificadas de acordo com os Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS), sendo utilizadas de forma individual ou
combinadas em português, em que foram definidos os seguintes
descritores: fisioterapia, joelho e ligamento cruzado anterior.
1.2 Justificativa
Devido ao grande número de lesões registradas todo ano
e o crescente número de lesões, assim como a grande adesão
da população aos esportes de baixo, médio e alto rendimento,
foi possível a realização deste estudo, para discutir a atuação da
fisioterapia na reabilitação do paciente com entorse do ligamento
cruzado anterior nas suas três esferas.
1.3 Objetivo geral
Este trabalho vem por meio de uma revisão bibliográfica
trazer à tona a atuação da fisioterapia na reabilitação do paciente com
entorse em toda a sua extensão, como entorse de primeiro, segundo
e terceiro graus, sendo este último grau evoluindo para a cirurgia.
1.4 Objetivos específicos
Identificar como acontecem os diversos tipos de lesão,
demonstrar os recursos mais usados em fisioterapia, evidenciar as
mais usadas cirurgias e descrever que após a cirurgia a atuação da
fisioterapia é de extrema importância na recuperação do atleta de
alto rendimento para seu retorno às atividades esportivas.
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2 DESENVOLVIMENTO
O desenvolvimento do trabalho será apresentado nos itens
a seguir.
2.1 Anatomia e funcionalidade
O joelho inclui três superfícies articulares, formando
duas articulações distintas, contidas dentro de uma cápsula:
a patelofemoral e a tibiofemoral. A articulação tibiofemoral é
designada como a articulação do joelho propriamente dita, é a
articulação entre os dois ossos mais longos e fortes do corpo, o
fêmur e a tíbia. É uma articulação do tipo condilóide duplo, ou
gínglimo modificada, ocorrendo o movimento de flexo-extensão
(DUTTON, 2010; HAMILL; KNUTZEN, 2012).
A articulação do joelho faz os movimentos de flexão
e extensão com um componente rotacional que ocorre nos
últimos 20º de extensão, que é denominado mecanismo de
aparafusamento. Esse é o ponto onde os côndilos medial e lateral
são travados para criar a posição de máximo contato para a
articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 2012).
A entorse no LCA é considerada a mais séria das lesões em
ligamentos do joelho. Se aplicado à articulação um estresse forçando
o movimento além dos seus limites ou planos normais, haverá
grande probabilidade de lesão ligamentar. As lesões no ligamento
são diferenciadas em graus de entorse. Na entorse grau I, há certo
alongamento e separação das fibras do ligamento, com instabilidade
mínima da articulação, e pode ocorrer dor leve a moderada, edema
localizado e rigidez articular. No grau II, acontece certa ruptura e
separação das fibras do ligamento, com moderada instabilidade
articular, podendo ocorrer dor moderada a forte, edema e rigidez
articular. Já no grau III, ocorre ruptura total do ligamento, levando
à instabilidade da articulação, podendo acontecer subluxação. No
início poderá ocorrer dor forte, seguida de pouca ou nenhuma dor
em resultado do rompimento total das fibras nervosas. O edema
pode ser grande, e a articulação tende a ficar muito rígida algumas
horas após a lesão, e em alguns casos com grande instabilidade
articular, que exige reparação cirúrgica (PRENTICE, 2012).
As lesões do LCA são divididas em fatores intrínsecos e
extrínsecos; os fatores intrínsecos incluem incisura intercondilar
estreita, LCA fraco, lassidão articular global generalizada e mau
alinhamento da extremidade inferior. Já os extrínsecos abrangem
interações anormais do quadríceps e dos isquiotibiais, controle
neuromuscular alterado, interface do calçado com a superfície,
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superfície de jogo e estilo de jogo do atleta (DUTTON, 2010).
O ligamento cruzado anterior tem origem na superfície
póstero-medial do côndilo medial lateral, com sua inserção na tíbia
na área intercondilar anterior. Em sua formação tem duas bandas que
são entrelaçadas, a ântero-medial e a póstero-lateral (COHEN, 2007).
O LCA é um estabilizador primário para a translação anterior,
ele faz a restrição predominante ao deslocamento tibial anterior.
O ligamento aceita 75% da força anterior em extensão completa e
um adicional de 10% (até 90º) de flexão. A medida da deformação
do LCA in vivo foi relacionada à flexão do joelho, com a maioria
da deformação acontecendo próximo da extensão completa e ao
aumento da contração do quadríceps (NORDIN; FRANKEL, 2003).
Os côndilos femorais situam-se na extremidade distal do
fêmur, que são os côndilos lateral e medial, no grego kondilos, que
quer dizer junta. E os epicôndilos lateral e medial projetam-se a
partir de cada côndilo, proporcionando elevações locais para a
inserção dos ligamentos (NEUMANN, 2011).
A cartilagem articular está entre as estruturas sinoviais
mais propensas a lesões degenerativas pós-lesão do LCA. Devido à
lesão, acontece um decréscimo na ativação motora da musculatura
da coxa, devido à falha na informação aferente, proveniente da
articulação degenerada. Pode ocorrer diminuição do recrutamento
de fibras musculares, instabilidade articular, efusão, dor, e
mudanças bioquímicas e metabólicas na síntese de degradação de
colágeno do joelho (TRAETE; PINTO; MATTIELLO-ROSA, 2007).
No interior da articulação do joelho, existem os meniscos
lateral e medial, são estruturas fibrocartilaginosas em formato de
meia-lua, que estão ancorados na região intercondilar da tíbia
por meio de suas extremidades livres, conhecidas como cornos
anterior e posterior. Os meniscos transformam as superfícies
articulares da tíbia em assentos rasos para os côndilos femorais
maiores e convexos (NEUMANN, 2011).
Os meniscos amortecem o estresse compressivo imposto
à articulação do joelho e mantêm o espaçamento entre os côndilos
femorais e o platô tibial. Os meniscos transmitem metade da força de
contato do compartimento medial e uma porcentagem ainda maior
da carga de contato no compartimento lateral (PRENTICE, 2012).
Outras funções importantes dos meniscos são: estabilizar
a articulação durante o movimento, fazer a lubrificação da
cartilagem articular, têm relação com a propriocepção e auxiliam a
artrocinemática do joelho. Os meniscos reduzem significativamente
a pressão na cartilagem articular (NEUMANN, 2011).
Os ligamentos são estruturas viscoelásticas com
propriedades mecânicas únicas. As propriedades mecânicas dos
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ligamentos mudam de acordo com diferentes taxas de carga
imposta, eles são adaptáveis e flexíveis, permitem movimentos
naturais dos ossos, aos quais são atados, porém são fortes e
inextensíveis para oferecer resistência satisfatória às forças
aplicadas (NORDIN; FRANKEL, 2003).
O nervo tibial inerva a maior parte dos isquiotibiais e
gastrocnêmios. O nervo fibular comum inerva a cabeça curta do
bíceps femoral, segue pela fossa poplítea envolvendo a cabeça
proximal da fíbula. O suprimento de sangue chega ao joelho pela
artéria poplítea, que se ramifica a partir da artéria femoral. Da
artéria poplítea, partem quatro ramificações que suprem o joelho:
a medial e a genicular superior lateral, a medial e a genicular
inferior lateral. O sangue é drenado pela veia safena pequena,
passando pela veia poplítea e depois pela veia femoral. O nervo
articular posterior é o principal nervo para o LCA, embora as fibras
aferentes também tenham sido encontradas nos nervos articulares
medial e lateral (PRENTICE, 2012; DUTTON, 2010).
2.2 Mecanismos de lesão
Uma causa de lesão frequente do LCA é a desaceleração
súbita; a mudança de direção e o pé fixado são elementos-chave
para a ruptura do ligamento. Outro mecanismo comum de ruptura
do LCA acontece quando ocorre uma força lateral excessiva
aplicada na região exterior da articulação do joelho. Esse tipo de
lesão acontece normalmente em esportes de contato como rúgbi,
futebol americano, basquete, futebol, resultado de pancadas na
região lateral do joelho (DUTTON, 2010).
Fatores de risco relacionados ao controle neuromuscular
têm recebido atenção especial. Há enormes diferenças específicas
na maneira pela qual as mulheres e homens aterrisam de um
salto. As mulheres tocam o solo tipicamente, com seus joelhos
em maior alinhamento em valgo que os homens. A aterrissagem
desta maneira, de forma repentina e desprotegida, por uma
ativação muscular específica, pode impor cargas de grande tensão
e danosas ao LCA, assim como outras estruturas no joelho. Essa
postura errada pode ser advinda do reduzido controle ou força dos
abdutores e rotadores laterais do quadril (fêmur). Essa fraqueza
ou controle deficiente dos abdutores e rotadores laterais do
quadril permitem ao fêmur adotar a posição de adução e rodada
medialmente, cinemática que contribui para um joelho valgo e
excessiva rotação lateral do joelho (NEUMANN, 2011).
O LCA fica mais vulnerável a lesões com a tíbia em rotação
externa e o joelho em valgo, ele pode também ser lesionado por meio
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de uma força sem contato em um único plano. Isso acontece quando a
porção inferior da perna sofre rotação, enquanto o pé permanece fixo.
Com isso o LCA fica tenso e vulnerável à entorse (PRENTICE, 2012).
O quadríceps também pode ser responsável pela entorse
do LCA, ao promover deslocamento anterior da tíbia durante o
controle excêntrico do movimento do joelho em uma situação em
que a coativação dos isquiotibiais esteja limitada. Se os isquiotibiais
estiverem em cocontração, resistirão à translação anterior da tíbia
(HAMILL; KNUTZEN, 2012).
A lesão do cruzado anterior acarreta um grau variável de
instabilidade sintomática articular, e também alta incidência de
lesões associadas pela alteração da cinemática do complexo articular
do joelho, assim como a capacidade de predispor prematuramente o
processo de degeneração articular (VASCONCELOS, W. et al., 2011).
2.3 Avaliação funcional do joelho
O paciente com ruptura no LCA informa a sensação de um
estouro no joelho, no momento da lesão, seguido de incapacidade
imediata, e reclama que o joelho parece estar fora do lugar. Pode
apresentar edema de formação rápida na linha articular. Quando a
lesão é isolada do LCA o paciente apresenta sinal de gaveta anterior
positivo e sinal de Lachman também positivo (PRENTICE, 2012).
Um relato também muito comum é a pessoa ter a sensação
de “estalar” ou “afrouxar” o joelho quando a tíbia subluxa
anteriormente. Normalmente acontecem sinais e sintomas como dor,
disfunção imediata e instabilidade do joelho envolvido, assim como
incapacidade de caminhar sem auxílio de órtese (DUTTON, 2010).
O teste de Lachman é a avaliação clínica mais confiável
de insuficiência do ligamento cruzado anterior, principalmente
do feixe póstero-lateral. O teste acontece com o indivíduo em
decúbito dorsal com o membro em ligeira rotação externa e o
joelho em cerca de 30º de flexão. O examinador estabiliza a coxa
com uma das mãos enquanto cria uma força de “gaveta” anterior
sobre a tíbia proximal com a outra mão. Comparando com o
membro sadio contralateral, se ao tracionar a tíbia para frente ela
se anteriorizar além do normal, é um sinal de teste positivo da
Lachman (PALMER; EPLER, 2000).
Um instrumento de muita utilidade na avaliação da
mensuração do deslocamento anterior e posterior da tíbia
em relação ao fêmur, ou seja, do trajeto do LCA, reduzindo a
subjetividade associada aos testes manuais, é o artrômetro KT-2000
para joelhos. É um instrumento de muita aceitação no mercado
científico que possui algumas vantagens, como a repetição do teste
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e a quantificação numericamente da flouxidão ântero-posterior do
joelho (PRENTICE, 2012).
Na avaliação a suspeita de frouxidão ou ruptura do LCA é uma
indicação para o teste da gaveta anterior. O indivíduo fica em decúbito
dorsal com o joelho flexionado a 90 graus. O terapeuta estabiliza o pé
sobre a maca em rotação neutra, sentando sobre o pé do membro a ser
testado. O fisioterapeuta segura a tíbia proximalmente, certificandose do relaxamento dos músculos isquiotibiais, e tenta puxar a tíbia
anteriormente sobre o fêmur. A palpação da simultânea da interlinha
articular anterior com os polegares permite perceber com precisão a
translação anterior excessiva da tíbia. A anteriorização tibial sobre o
fêmur acima de 6mm caracteriza sinal positivo para gaveta anterior
(PALMER; EPLER, 2000).
As radiografias podem identificar mudanças associadas
à instabilidade rotacional das deficiências no LCA. Elas podem
identificar, também, fraturas de avulsão da espinha tibial ou
incisuras intracondilianas hipoplásicas com espinhas tibiais
reduzidas, que indicam ausência congênita do ligamento cruzado
anterior. O exame de ressonância magnética é útil para diagnosticar
lesões no ligamento cruzado anterior (DUTTON, 2010).
3 FISIOTERAPIA NA ENTORSE DO LCA GRAU I E II
O controle neuromuscular artrocinemático é importante.
Após a lesão, o paciente “esquece” rapidamente como se faz
a contração do músculo. A perda do controle neuromuscular
acontece por causa da inibição da dor ou do edema. O treinamento
proprioceptivo deve ser iniciado logo após a lesão no joelho, com
exercícios de transferência do peso sobre as muletas, com elevação
da perna reta e séries para o quadríceps (PRENTICE, 2012).
3.1 Efeitos da imobilização
O fisioterapeuta deve focar no restabelecimento da força e
amplitude de movimento completa, que pode ser muito difícil em
casos de imobilizações prolongadas, que causam encurtamento
muscular e hipotrofia, levando o paciente a possíveis distensões
repetidas (DUTTON, 2010).
Os imobilizadores na reabilitação têm objetivo de permitir
a movimentação segura de joelhos operados e não operados. Eles
envolvem a coxa e panturrilha com presilhas de tecido, são leves e
possuem um sistema de dobradiça, de modo que a movimentação
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fica limitada a um grau específico de amplitude (PRENTICE, 2012).
A imobilização usada por muito tempo nos tecidos
musculares conjuntivos e esqueléticos causa degeneração da
cartilagem, assim como mudanças atróficas na cartilagem pela
redução na quantidade de proteoglicanos da matriz celular e pelo
amaciamento da cartilagem. Bem como redução das propriedades
mecânicas e estruturais dos ligamentos, onde após oito semanas
de imobilização, o ligamento reduziu sua rigidez em 69% em estudo
realizado. Acontece também devido à imobilização e redução da
densidade óssea e fraqueza ou atrofia muscular (DUTTON, 2010).
O desuso e imobilização causam perda de resistência,
acontecem mudanças bioquímicas que afetam a produção de
energia aeróbia e anaeróbia. Esses efeitos são dependentes do
tipo de fibra e comprimento do músculo durante a imobilização. No
entanto a imobilização em extensão, ou seja, 0º do joelho, tem um
efeito menos danoso do que na flexão (NORDIN; FRANKEL, 2003).
3.2 Exercícios para reabilitação
A reabilitação atualizada é baseada no treinamento
funcional, deve-se realizar um protocolo especializado direcionado
para o paciente com finalidades específicas, com o princípio da
especificidade e objetivo de melhorar o treinamento na reabilitação
funcional que engloba o uso de aparelhos diferentes para cada
finalidade funcional. O treinamento almeja melhora no equilíbrio,
coordenação motora, para isso usa-se bola suíça, bosu, elásticos
de borracha e sistemas de polia (HAMILL; KNUTZEN, 2012).
A mobilização deve ser incorporada o mais rápido possível
ao tratamento para reduzir a artrofibrose advinda da imobilização
prolongada. A mobilização da patela deve ter atenção especial,
essa é uma das chaves para recuperar o movimento funcional do
joelho. As mobilizações patelares devem ser com deslizamentos
medial, lateral, superior e inferior e devem ser feitos também
deslizamentos tibiais anteriores e posteriores (PRENTICE, 2012).
A quantidade de força produzida no tecido muscular
é determinada pelo número de pontes cruzadas formadas no
sarcômero. Assim como a natureza do estímulo das unidades
motoras como os tipos de unidades motoras recrutadas afetam a
produção de força. A produção de força vai aumentando dos níveis
mais leves aos níveis mais intensos, à medida que o recrutamento
de unidades motoras vai se expandindo das fibras de contração
lenta tipo I para as fibras do tipo II e, a seguir, de contração rápida
IIb. Esse recrutamento de fibras de contração rápida aumenta a
produção de força no músculo (HAMILL; KNUTZEN, 2012).
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A proteção do LCA pode ser feita pelos isquiotibiais, pois
o arco reflexo do ligamento cruzado anterior é caracterizado
pelo aumento da atividade eletromiográfica dos músculos bíceps
femoral e semitendinoso, quando o LCA é estimulado eletricamente
ou por deformação mecânica. O mecanismo de proteção ocorre
por conta do grande suprimento nervoso que possui o ligamento
(VASCONCELOS, R. et al., 2007).
Se a contração muscular concêntrica for precedida por
uma ação muscular excêntrica, ou pré-alongamento, a contração
concêntrica resultante será capaz de gerar maior força. No ciclo
de alongamento-contração ou alongamento-encurtamento,
o alongamento do músculo aumenta sua tensão por meio do
armazenamento de energia potencial elástica no componente
elástico em série do músculo. No momento em que um músculo
é alongado acontece pequena mudança no comprimento do
músculo e tendão e máximo acúmulo de energia armazenada
(HAMILL; KNUTZEN, 2012).
Deve-se ter atenção especial à análise da coativação
muscular nos exercícios de reabilitação, pois essa análise ajuda
na compreensão do comportamento do joelho e do ligamento
lesionado, principalmente no mecanismo protetor e na possibilidade
de lesionar novamente a região acometida. A extensão ativa do
joelho com uso de polias, e até mesmo aparelhos de mecanoterapia,
produzem uma força muito grande de cisalhamento que é transmitida
ao LCA e causa uma translação tibial anterior excessiva na entorse
do ligamento, no entanto a ativação dos isquiotibiais durante esses
exercícios é importante, pois eles reduzem essa anteriorização tibial
excessiva, tendo em vista que eles são inseridos na parte posterior
tibial e promovem uma tração ou cisalhamento posterior da tíbia
(VASCONCELOS, R. et al., 2007).
3.3 Fadiga muscular
A qualidade e o sucesso de uma rotina de desenvolvimento
de força estão diretamente relacionados ao repouso proporcionado
aos músculos entre as séries de exercícios, entre os dias de
reabilitação. O fisioterapeuta deve levar em consideração que o
repouso do músculo que foi tensionado por meio do treinamento
contrarresistência é importante para a recuperação e reconstrução
da fibra muscular. Quando o músculo esquelético entra em fadiga,
a capacidade de tensão-desenvolvimento se deteriora, e o músculo
passa a não operar na sobrecarga ideal (HAMILL; KNUTZEN, 2012).
A fraqueza significante do quadríceps leva a uma dificuldade
de completar o arco de movimento total do joelho ativamente
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com qualidade, onde a tíbia está se anteriorizando em relação
ao fêmur. Essa dificuldade na amplitude de movimento persiste;
mesmo quando o paciente está sentado sem carga adicional, ele
dificilmente vence a gravidade. Os esforços para realizar a extensão
ativamente falham nos últimos 15 a 20 graus. O retardo extensor do
joelho na posição sentada acontece quando o joelho se aproxima da
extensão terminal, e nessa angulação o potencial de torque medial
máximo do quadríceps é mínimo, em contrapartida o torque lateral
oposto (flexor) é maior, o que não acontece quando o quadríceps se
apresenta com sua força muscular íntegra (NEUMANN, 2011).
3.4 Pré-operatório na entorse grau III
A duração desta fase pode levar de 3 a 6 semanas após a
lesão; durante esta fase, o objetivo é a resolução do edema, redução
no quadro álgico pós-lesão e recuperação do arco de movimento
completo. No pré-operatório dependendo da disposição do
paciente e tolerância, podem-se iniciar exercícios de fortalecimento
na amplitude de movimento, desde que não provoque dor. O
paciente deve ser preparado psicologicamente, visando à cirurgia e
à reabilitação no pós-cirúrgico (PRENTICE, 2012).
A fisioterapia aquática é benéfica na reabilitação ortopédica,
atuando na dor aguda e crônica. A água tem o fator psicológico
no tratamento atuando na motivação do indivíduo, porque as
articulações e músculos doloridos podem ser movimentados com
mais facilidade e sem dor neste ambiente aquático (DUTTON, 2010).
Devido a um ligamento cruzado anterior totalmente rompido
não ter o poder da cicatrização por ele mesmo, a reconstrução
cirúrgica é na maioria das vezes recomendada. O reparo cirúrgico
tem por base a importância funcional do LCA e no fato de que
os joelhos com deficiência do cruzado anterior com frequência
mostram sinais de degeneração prematura (NEUMANN, 2011).
3.5 Processos cirúrgicos
As lesões do ligamento cruzado anterior são causadoras
de um número imenso de cirurgias ortopédicas, chegando a um
número aproximado de 100.000 ligamentoplastias do LCA nos
Estados Unidos todo ano, elevando-se ainda mais esse índice nos
casos de técnicas bifasciculares (ROSALES et al., 2012).
É necessário um ligamento íntegro para um bom
funcionamento do complexo do joelho, principalmente no esporte
de alto rendimento. Quando a ruptura parcial ou total do ligamento
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cruzado anterior leva a uma grande instabilidade no joelho, o
edema começa em torno de 2 horas e torna-se uma hemartrose
grande após seis horas. Desta forma o paciente não consegue
caminhar sem auxílio. Se a avaliação clínica não for conclusiva,
a artroscopia pode ajudar na produção de um diagnóstico mais
preciso (PRENTICE, 2012).
O artroscópio é um instrumento preferido na execução de
reconstruções ligamentares. É um método menos agressivo do que
uma incisão local, a artroscopia causa pouca morbidade, porém
tem suas limitações. A cirurgia artroscópica permite procedimentos
intra-articulares, em que a ótica e o instrumental trabalham em
um meio líquido. Com a necessidade de procedimentos extraarticulares de reparação ou de reconstrução, a artroscopia não é
indicada (AMATUZZI et al., 2007).
A lavagem artroscópica e debridamento é um
procedimento executado a fim de reduzir o quadro inflamatório e
a irritação mecânica dentro da articulação. O debridamento inclui
a suavização das superfícies articulares fibriladas ou meniscais,
raspagem de osteófitos que limitam o movimento e remoção da
sinóvia inflamada (DUTTON, 2010).
Embora não exista consenso sobre o tempo ideal da
operação pós-lesão do LCA, têm-se aceitado na prática cirúrgica
o tempo entre o trauma e a cirurgia de aproximadamente de três
semanas, tendo em vista que as cirurgias realizadas dentro de duas
semanas após o trauma demonstraram maior limitação funcional
devido à artrofibrose (NUNES, 2009).
O tratamento escolhido é controverso entre os médicos
sobre qual o melhor meio de tratar determinado tipo de ruptura
aguda do ligamento cruzado anterior e o melhor momento de
realizar uma cirurgia. O que se leva em consideração é que se
a ruptura for tratada de modo insatisfatório poderá, no final,
levar a uma degeneração articular ainda maior do que a atual.
No entanto a decisão contra ou a favor da cirurgia se baseia na
idade do paciente, no tipo de estresse aplicado ao joelho e grau
de instabilidade presente, assim como as técnicas à disposição do
cirurgião (PRENTICE, 2012).
A reconstrução de ligamentos lesionados, especialmente
o ligamento cruzado anterior, é um procedimento frequente. Os
enxertos derivados de indivíduos diferentes das mesmas espécies são
chamados de aloenxertos; enxertos derivados do mesmo indivíduo
são denominados autoenxertos (NORDIN; FRANKEL, 2003).
Na atualidade, o mero reparo cirúrgico do ligamento pode
não garantir a estabilidade articular desejada. O processo cirúrgico
pode envolver a reconstrução articular, com transplante de alguma
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estrutura externa como o pé anserino, o músculo semitendinoso,
tensor da fáscia lata ou o ligamento patelar (PRENTICE, 2012).
De todas as técnicas cirúrgicas usadas na reconstrução do
LCA na recuperação da estabilidade da articulação do joelho, a mais
utilizada é a cirurgia com o uso do tendão patelar. Nesse ato cirúrgico
o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do ligamento
patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de
interferência diretamente no osso (THIELE et al., 2009).
A reconstrução do LCA leva a excelentes resultados, com o
retorno às atividades esportivas, porém ainda não foi solucionado
o problema da instabilidade no componente rotacional. Assim
como o enxerto com tendão patelar é considerado padrão ouro,
é usado também o tendão dos flexores, (semitendinoso e grácil) e
quadríceps, cada um apresentando suas vantagens e desvantagens
(CARVALHO JUNIOR et al., 2011; PÁDUA et al., 2012).
O estudo da reconstrução do LCA vem nos últimos anos
tomando enormes proporções. Em especial a técnica da reconstrução
com duas bandas para corrigir a instabilidade rotacional, que na
verdade ainda não foi resolvida. Entretanto a abordagem massificante
aos aspectos anatomofuncionais do ligamento cruzado anterior
e um posicionamento correto dos túneis têm seu lado positivo,
pois houve maior conhecimento anatômico do joelho, pois a maior
falha na reconstrução do LCA é a falha técnica, principalmente
no posicionamento dos túneis, em especial o túnel femoral, que
normalmente é muito anteriorizado (PÁDUA et al., 2012).
A reconstrução do LCA com duplo feixe pode melhorar a
cinemática do joelho. Estudos clínicos retrospectivos demonstraram
a redução no teste da gaveta anterior, assim como melhora no
controle rotacional do ligamento cruzado anterior, na técnica de
reconstrução com duplo feixe, quando comparada a reconstrução
feita com feixe único (CARNEIRO et al., 2009).
As técnicas de bandagens funcionais são usadas na prática
diária pelos fisioterapeutas esportivos e têm uma gama enorme
de objetivos específicos, como: realizar compressão minimizando
edemas na fase inicial do tratamento, redução dos riscos de
recidiva da lesão e suporte adicional a uma estrutura lesionada. A
bandagem pode ser usada para manter um curativo firme sobre o
local da cicatrização, para prender um acolchoado de compressão
ou proteção sobre uma área lesionada ou para fornecer suporte a
uma parte do corpo lesionada ou limitar a amplitude de movimento
no local afetado (PRENTICE, 2012).
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3.6 Pós-operatório do LCA
O pós-operatório imediato tem duração de até 1 semana,
a aplicação de frio no sistema musculoesquelético, como primeiro
recurso pré-cinético, é uma prática muito usada na fisioterapia
esportiva. Pode ser aplicado em qualquer fase da reabilitação de modo
intermitente após a lesão, acompanhada de compressão, elevação
e repouso, o que reduz significativamente as condições adversas na
fase inflamatória ou reativa da lesão aguda (PRENTICE, 2012).
A mobilização precoce reduz a atrofia muscular que ocorre
primariamente nas fibras tipo I, mantém a função da articulação,
impede o arrasto (“creeping”) ligamentar; reduz a probabilidade de
artrofibrose ou de formação de queloide, reforça a vascularização
e a nutrição da cartilagem, permitindo, desse modo, a recuperação
precoce e o aumento no conforto no tratamento e nas atividades
diárias (DUTTON, 2010).
Após a cirurgia, devido à lesão aguda causada pelo
processo cirúrgico, deve-se priorizar a redução do edema, da dor
e caso haja, a diminuição ou extinção da hemorragia; estabelecer
e manter a extensão completa do joelho; alcançar um bom
controle do quadríceps; trabalhar a flexão do joelho e recuperação
neuromuscular (PRENTICE, 2012).
A extensão do joelho oferece excelente contribuição para
a geração de potência no membro inferior em qualquer forma de
projeção ou translação humana. O quadríceps promove extensão,
sendo usado para a ação excêntrica e para a desaceleração de uma
articulação do joelho em rápida flexão. O quadríceps femoral pode
ser até três vezes mais forte que o grupo muscular do seu antagonista,
por causa de seu envolvimento na aceleração negativa da perna e da
contínua contração contra a gravidade (HAMILL; KNUTZEN, 2012).
Após a cirurgia acontece uma mudança na função muscular,
na reconstrução do LCA. O que acontece é uma persistência de
fraqueza do quadríceps, afetando negativamente a potência do
quadríceps e a cinemática do joelho. O fisioterapeuta deve atentar,
para que os exercícios de fortalecimento produzam a hipertrofia
do quadríceps sem, ao mesmo tempo lesionar ou sobrecarregar
um material cirurgicamente enxertado (NEUMANN, 2011).
O uso de muleta no estilo caminhada, com três apoios, faz-se
necessário para proteção do joelho operado e do LCA enxertado, para
o controle da descarga de peso, podendo ser usada de uma semana
até cinco semanas, com o apoio inicial do lado lesado, somente com a
ponta dos dedos (COSMO; SILVA; DELIBERATO, 2005).
A estimulação muscular elétrica para controle da dor e
ativação da contração muscular e exercícios deve visar à extensão
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completa no final da primeira semana. É importante a atividade do
quadríceps logo no início do tratamento. Pode-se fazer elevação da
perna reta e exercícios isométricos submáximos em vários ângulos
a 90º, 60º e 40º. Exercícios para o quadril, especialmente adução,
para funcionamento do vasto medial oblíquo, e também contrações
ativas isotônicas para os isquiotibiais, objetivando 90º de flexão
no final da segunda semana. Mobilização patelar e sustentação do
peso do corpo, de acordo com o que o paciente tolerar, com a órtese
travada em zero grau de extensão (PRENTICE, 2012).
Proteção máxima ao enxerto é a primeira fase, que acontece
imediatamente ao pós-operatório imediato. Usa-se a órtese
travada em 0º na extensão, visando proteção do enxerto que foi
construído, podendo ser usada órtese em até cinco semanas, para
evitar complicações secundárias no local da fixação do enxerto
(COSMO; SILVA; DELIBERATO, 2005).
O objetivo da reabilitação funcional é aumentar a força, o
controle e o padrão de ativação dos músculos do complexo articular
do joelho. Em teoria, esses objetivos devem levar ao aumento da
estabilidade muscular ao redor do joelho, o que ajuda a proteger o
enxerto, e melhora a cinemática da marcha, protege o local contra
uma nova lesão e limita a deterioração articular (NEUMANN, 2011).
Muitos movimentos do membro inferior são feitos de forma
combinada com as articulações do quadril e joelho, e não é tarefa fácil
trabalhar essas musculaturas, pois há um número enorme de músculos
biarticulares que atravessam essas duas articulações. Deve-se fazer a
coativação dos agonístas e antagonistas, tanto monoarticulares como
biarticulares, para que seja gerado movimento com a direção e força
apropriadas (HAMILL; KNUTZEN, 2012).
Os exercícios com o movimento do fêmur em relação à tíbia
(cadeia cinemática fechada), em miniagachamentos com flexão dos
joelhos, que produz níveis relativamente baixos e normalmente
toleráveis de tensão sobre o ligamento cruzado anterior ativam o
quadríceps numa posição mais flexionada do joelho e requerem
naturalmente a coativação dos músculos quadríceps e isquiossurais
(NEUMANN, 2011).
Proteção moderada é a segunda fase (reparação), que
pode durar a partir do quinto dia a seis semanas. Deve-se objetivar
alcançar um bom padrão de marcha, manter completa extensão,
fortalecimento do quadríceps e ísquiostibiais, aumentar a flexão
do joelho, melhorar o controle neuromuscular e dar início às
atividades funcionais leves (PRENTICE, 2012).
O fisioterapeuta deve atentar sempre para a resistência
cardiorrespiratória, sabendo que para manter o corpo inteiro e
os grandes grupamentos musculares em plena atividade durante
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períodos longos é necessária uma boa condição respiratória. O
sistema cardiorrespiratório oferece um meio de fornecimento
de oxigênio aos vários tecidos do corpo. Para todo indivíduo que
se envolve no processo de reabilitação com exercícios físicos, a
resistência cardiorrespiratória alta é de suma importância tanto para
o bom desempenho quanto para a prevenção de fadiga indevida, que
pode ser um fator predisponente a novas lesões (PRENTICE, 2012).
A temperatura dos tecidos na aplicação do ultrassom
varia conforme a absorção pelo tipo de tecido, assim como a
intensidade média, e a duração da aplicação. A velocidade com que
o transdutor do ultrassom é movimentado não altera o aumento
da temperatura tecidual produzido. Estudo recente constatou
que mover o transdutor do ultrassom de 2 a 3, 4 a 5, 7 a 8 (cm/s)
enquanto se aplica 1 (MHz) de frequência, ciclo de pulso de 100%,
contínuo, 1,5 (Wcm²) de intensidade, por 10 minutos dentro de
uma área com o dobro do tamanho do cabeçote do transdutor
produz as mesmas elevações de temperatura (CAMERON, 2009).
A deambulação com o imobilizador travado em extensão
completa inicialmente deve ser graduado para permitir a flexão passiva
gradualmente. Deve-se verificar a possibilidade da remoção da órtese
com três a quatro semanas. Incentivar a marcha para sustentar o peso
total do corpo. O paciente deve realizar a flexão total, antes do início
dos exercícios de força intensos. A bicicleta ergométrica é usada no
momento em que o paciente consegue realizar a flexão e podem-se
realizar exercícios de propriocepção (PRENTICE, 2012).
Exercícios em cadeia cinemática fechada são muito importantes
como steeps e leg prees, sendo muito utilizado por ser mais próximo
do fisiológico, minimizando a tensão aplicada ao enxerto, causando
menor dor anterior, quando comparados aos exercícios em cadeia
cinemática aberta (COSMO; SILVA; DELIBERATO, 2005).
Na proteção mínima, terceira fase (remodelação), a
concentração deve ser nas progressões funcionais, no retorno
às atividades da vida diária, e atividades de alto rendimento. A
terapia é feita com estimulação elétrica para facilitar a contração,
ultrassom para a facilitação do fluxo sanguíneo, mobilização
patelar, massagem cicatricial transversa, técnicas de mobilização.
Caso o fisioterapeuta tenha acesso, realizar teste isocinético,
o treinamento de alta velocidade, faixa elástica. Dependendo
da tolerância do paciente, inicia-se o treinamento com saltos e
trabalho de equilíbrio. É importante sempre incorporar atividades
funcionais ao tratamento (PRENTICE, 2012).
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4 CONCLUSÃO
Por meio deste estudo conclui-se que o tratamento
fisioterapêutico tem forte indicação na utilização de recursos précinéticos e cinesioterapêuticos na reabilitação em todas as fases
do tratamento do paciente com entorse do ligamento cruzado
anterior, assim como os exercícios terapêuticos na busca da
função, orientando o melhor caminho a ser tomado, para chegar
ao processo de cura do indivíduo em reabilitação esportiva.
SPRAIN OF THE ANTERIOR CRUCIATE
LIGAMENT AND PHASES OF REHABILITATION
ABSTRACT
The knee is one of the most traumatized joints in the human
body. The anterior cruciate ligament (ACL) is the most injured
ligament in the knee, due to various injury mechanisms that affect
it. The increased interest in contact sports and individual as well
as vulnerability and anatomical complexity ity of the knee joint,
justify an increasing number of patients with ligament injuries.
This literature review, prioritized the most current books and
articles discussed in scientific databases LILACS, BIREME, and
selected articles published in the last ten years, giving priority to
new publications. This study demonstrates aspects of functional
anatomy of the knee and anterior cruciate ligament, and injury
mechanisms that support for this is the growing ligament injury,
bringing out the most obvious of the surgical techniques of ACL
ligament in the news and discusses what physiotherapy with
its variety of therapeutic resources, can act throughout the
rehabilitation process from the time of anterior cruciate ligament
sprain return to sports activities desired by the individual.
Keywords: Physical therapy speciality. Knee. Anterior cruciate ligament.
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