Insulino Dependente

Guia de Orientação ao Usuário
Diabetes Mellitus – Insulino Dependente
(CID 10: E10.2; E10.3; E10.4; E10.5; E10.6; E10.7; E10.8; E10.9; O24.4; O24.9)
1. Medicamento
• Insulina Aspart 100UI/mL
• Insulina Lispro 100UI/mL
• Insulina Glargina 100UI/mL,
• Insulina Detemir 100UI/mL
2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação inicial
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da
( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da
Farmácia de Acolhimento - LSM.
Farmácia de Acolhimento.
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)
meses de tratamento
meses de tratamento;
( ) Laudo Médico, descrevendo histórico clínico do
paciente, diagnóstico informando sinais e sintomas
clínicos do paciente.
2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) Hemoglobiona Glicosilada – AC1 ou
Hemoglobina Glicada. (Apresentar 2 exames dos
Renovação a cada 3(três) meses
( ) Hemoglobiona Glicosilada, após controle a cada
6 (seis) meses.
últimos 6 (seis) meses)
3. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de Acolhimento (AL)
munido de documento de identificação com foto e Cartão do Usuário.
4. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta)
dias;
3. Os documentos (LSM – Laudo para Solicitação de Medicamento, Receita Médica e Laudo Médico), devem
ser emitidos com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente;
4. Regras estabelecidas pela Norma Técnica 03/2012, para o tratamento de Diabetes Insulino Dependente.
FARMÁCIA DE ACOLHIMENTO (AL)
LAUDO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE
1.Número do CNES*
2.Nome do estabelecimento de saúde solicitante*
3.Nome do Paciente*
4.Nome da Mãe do Paciente*
5.Medicamento(s)*
6.Quantidade solicitada*
2º Mês
1º Mês
3º Mês
1
2
3
4
5
7.CID-10*
8.Diagnóstico
9.Nome do médico solicitante*
10.Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do
médico solicitante*
12.Assinatura e carimbo do médico*
da
11.Data
solicitação*
13.Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*
Branca
Amarela
Preta
Indígena. Informar Etnia:_______________________
Parda
Sem informação
14.Telefone(s) para contato do paciente
15.Número do documento do paciente*
CPF
CNS
*CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
*OBRIGATÓRIA APRESENTAÇÃO DE RECEITA MÉDICA PARA 90 DIAS
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